Книга Психиатрия для самоваров и чайников - Максим Малявин

Мелипрамин. Точнее, имипрамин. Историю его открытия я уже рассказывал (тут), он открыт одним из первых среди антидепрессантов. Тоже трициклик — но, в отличие от амитриптилина, трициклик стимулирующего действия. Возможно, за счет того, что обратный захват из синаптической щели тех же самых нейромедиаторов он, как и амитриптилин, блокирует, но в несколько иных пропорциях, особо задерживая те, которые эту стимуляцию обеспечивают.

Соответственно и применяется мелипрамин при депрессиях, сопровождающихся вялостью, апатией, упадком сил. Либо когда лечение тяжелого депрессивного эпизода с тревогой и бессонницей уже начало давать свой стойкий эффект, и теперь пациенту надо вернуть качество жизни, сделать, так сказать, завершающие штрихи перед выпиской из стационара. Основная опасность — это инвертировать фазу: то есть лечили-лечили человека от депрессии, потом ему резко лучше, а через день-другой бац — и нате вам гипоманию. А то и развернутое маниакальное состояние.

Одно из полей применения мелипрамина не по основному его назначению, имевшее когда-то место, — это детский функциональный энурез. Использовались микродозы. И за счет уменьшения глубины сна (эффект-то стимулирующий!), а также некоторой задержки мочеиспускания, которую способны давать трициклики, — вуаля, постель сухая. Но теперь, с появлением новых лекарств и тактик лечения этот способ ушел в историю.

Побочные эффекты, которые могут проявляться (а к слову, могут и не проявляться) при приеме мелипрамина, — в основном те же, что и у амитриптилина. Плюс его стимулирующее действие может настимулировать тревогу, психомоторное возбуждение и вызвать бессонницу — именно поэтому, кстати, мелипрамин традиционно дают в первой половине дня (если, напомню, мы не лечим энурез).

Кломипрамин. Если сравнивать трициклические антидепрессанты по тому, успокаивают они или стимулируют, то кломипрамин окажется где-то посередке между стимулирующим мелипрамином и седативным амитриптилином. Возможно, чуть ближе к последнему. Из всего набора нейромедиаторов он лучше всего задерживает в синаптической щели серотонин.

Не такой снотворный, как амитриптилин, но довольно мягко успокаивающий — притом что и на депрессивное настроение тоже действует, причем довольно быстро. Без стимулирующего и подстегивающего ненужную тревогу и возбуждение эффекта, как мелипрамин, но тоже неплохо идущий в некоторых случаях вялых, апатических депрессий. Обладающий примерно тем же набором побочных эффектов, что и все трициклики, — но при этом мягче в этом отношении и мелипрамина, и амитриптилина.

Американские медики и фармацевты отмечали случаи, когда кломипрамин вызывал у женщин оргазм при зевоте, — но этот побочный эффект, я полагаю, дал антидепрессанту лишь дополнительную рекламу.

Наши, отечественные

В самом начале рассказа об антидепрессантах думал дать их классификацию — и передумал. Точнее, решил сделать это не в начале, а потом, когда опишу те из них, которые применяются в нашей практике. Почему? Да чтобы не сбивать с толку. Дело в том, что с классификацией дело обстоит не очень гладко. Это как если выпустить в бассейн с крокодилами несколько бесноватых ученых — и каждого со своей шкалой и критериями измерения. В итоге у крокодилов, конечно, будет блади-пати, но вот что касается результатов измерений…

Так и здесь. Каждый спешил выдвинуть свои критерии классификации — и по строению, и по тому, бодрит антидепрессант или успокаивает, и по тому, что они, эти антидепрессанты, творят с моноаминами… В общем, давайте сначала просто познакомимся с этими лекарствами, а потом начнем раскладывать их по полочкам. Ну хотя бы попробуем.

После амитриптилина, имипрамина и кломипрамина, я думаю, стоит сказать пару слов о двух наших отечественных антидепрессантах. Тех, что были разработаны, производятся и применяются здесь, в стране. Это азафен и пиразидол.

Азафен. Он же пипофезин (международное непатентованное название). Родственник уже помянутым к ночи амитриптилину, имипрамину и кломипрамину — поскольку, как и они, имеет в своей химической формуле три кольца (если нарисовать ее, скажем, на школьной доске). То есть такой же трициклический антидепрессант, как и они. Но со своими особенностями.

Во-первых — отечественный. Точнее, советский, поскольку разработан еще в СССР в конце 60-х годов прошлого века и в 1970 году разрешен к применению. И применяется до сих пор, поскольку довольно силен, эффективен и дает меньше побочных эффектов, чем, к примеру, амитриптилин, хоть и несколько уступает ему по силе действия.

Помимо основного действия — то есть на пониженное при депрессии настроение — у азафена есть успокаивающий эффект. И еще одно важное отличие от других антидепрессантов этой группы: азафен щадяще относится к работе сердца, не вызывает учащения его ритма и кардиотоксических эффектов. Кроме того, он реже вызывает такие неприятные побочные явления, как сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Поэтому его можно назначать с меньшей опаской пожилым людям, пациентам с ишемической болезнью сердца, а также (если нужен более быстрый и мощный эффект для лечения депрессии) сочетать с другими трициклическими антидепрессантами. Да и с нейролептиками тоже — особенно если депрессия развилась, к примеру, у пациента, больного шизофренией, и сопровождается бредом или галлюцинациями. И что еще важно — его, в отличие от амитриптилина и мелипрамина, можно назначать пациентам с глаукомой. Нередко используется азафен в ситуации, когда основную тяжесть симптомов уже смягчили мощными антидепрессантами, и нужно перевести пациента на поддерживающее лечение (а оно чаще всего довольно длительное при депрессии).

Пиразидол. Международное непатентованное прозвище — пирлиндол. Тоже наш, отечественный антидепрессант. По химической структуре отдаленно напоминает серотонин — один из нейромедиаторов, задействованный в нервной системе, прежде всего в процессах, отвечающих за эмоции.

Уступает по силе действия мощным антидепрессантам, в том числе все тому же стандарту — амитриптилину. Зато и побочных эффектов дает меньше, переносится лучше и не вызывает ни сильного стимулирующего эффекта (что нежелательно, если есть риск усилить у человека тревогу, страх или бессонницу), ни выраженного успокаивающего — что важно, если мы лечим депрессию, сопровождающуюся вялостью, апатией и рискуем уложить пациента, и так не особо активного, на несколько недель в состояние полного у-вэй.

Поэтому, как и азафен, может применяться для лечения пациентов с букетом других болячек: ишемической болезни сердца, глаукомы, ослабленных, пожилого возраста. И так же, как и азафен, пиразидол неплохо сочетается со многими другими антидепрессантами, нейролептиками и транквилизаторами. Просто его одного может оказаться недостаточно, если речь идет о лечении выраженной, глубокой депрессии. А для легкого и среднего депрессивного эпизодов — вполне может хватить.

Повторюсь здесь и не раз повторюсь в дальнейшем. Во-первых, не существует универсального антидепрессанта, который идеально подходил бы всем. Это связано с тем, как действие этого конкретного лекарства «ложится» на биохимию мозга конкретного, отдельно взятого пациента. Иными словами — одно дело открывать замок родным ключом, и совсем другое — грубо сделанным дубликатом, а то и отмычкой. Поэтому кому-то влет идет пиразидол, а кого-то и современный миртазапин или, скажем, венлафаксин не берет, каких бы там восторженных откликов не писали о них в аннотациях или в сети.