Книга Психиатрия для самоваров и чайников - Максим Малявин

Да, опытным путем было доказано, что действие всех антидепрессантов так или иначе связано с их вмешательством в обмен моноаминов, часть из которых по совместительству работают нейромедиаторами: серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина. Да, один из антидепрессантов действует на обмен мелатонина. И что дальше? А дальше — теории. Причем зачастую каждая следующая опровергает предыдущую, а следующая за ней вроде бы и подтверждает, но с оговорками — словом, все согласно закону отрицания отрицания в диалектическом материализме. Есть мнение, что дело не в нейромедиаторах (точнее, не столько в них), а в их действии на особые белки — нейротрофины. А уже те работают с нервной системой, причем не только с ее лимбическим отделом (предполагалось, что тут-то все настроенческое и формируется), а с ним и еще целым рядом отделов мозга… или со всем мозгом в целом. И что вообще настроение — это результат оценки мозгом результата трудов своих. И что в формировании депрессии задействованы механизмы, отдаленно напоминающие аутоимунные, с нейротоксическим действием…

В общем, с теоретической частью ещё работать и работать. На практике же последние модели теории настроения отчасти объясняют, почему антидепрессанты начинают действовать как положено не сразу, а к исходу второй недели. И это, кстати, ещё одно из их отличий от других классов психотропных препаратов: вон тот же транквилизатор, он прост, как три копейки, — съел и узбагоился. А тут не так. Пока изменится концентрация серотонина (и не только его) в синапсах нейронов и щелях между ними, пока это изменение повлияет на образование нейротрофинов, пока те повлияют на работу и строительство нервных клеток и связей между ними… Вот и получается, что две недели — это не медленно, это, напротив, авральный режим!

Что это нам дает на практике? Во-первых, становится понятно, что немедленного эффекта от антидепрессанта ждать не стоит. И если депрессия сопровождается тревогой, сильной тоской, риском суицида и прочей палитрой депрессивного состояния — надо, помимо антидепрессантов, давать в первые дни лечения еще и то, чем можно эти симптомы облегчить. В тяжелых случаях — стационарно, под присмотром персонала.

Во-вторых — стратегия лечения депрессии. То есть не одну таблеточку эпизодически, когда воздушные шарики перестают радовать, а изо дня в день, в нужной дозе и не менее шести — восьми месяцев! Долго? Долго. Но это минимум, который нужен неповоротливой и инертной, как авианосец на буксире, системе войти в норму. Восстановить нормальный обмен нейромедиаторов, нарастить те связи между нервными клетками и те структуры в самих нервных клетках, которые были разрушены… словом, это не насморк, за неделю не пройдет.

Вот вам и одновременно подтверждение и развенчание мифа о зависимости от антидепрессантов, о привыкании к ним. У обывателей (и особенно у обитателей соцсетей) эта страшилка прочно засела в сознании — мол, раз так долго ими кормят, этими антидепрессантами, значит, они вызывают зависимость. И привыкание. И вообще, это наркотик.

Привыкание — в том смысле, что для поддержания эффекта нужно некоторое (некоторое, заметьте) повышение дозировки со временем, — да, бывает. Случается, что действительно нужно эту дозировку повышать, чтобы удержать настроение. Но именно некоторое, а не бесконечное повышение. И далеко не всегда.

Зависимость? А вот ее как раз не возникает. Не дают антидепрессанты такого блаженного состояния, за которое могла бы зацепиться психика в плане формирования психической зависимости, и не встраиваются, подобно опиатам, в обмен веществ, чтобы сформировать зависимость физическую.

«А как же синдром отмены?» — спросит завсегдатай сетей. Вот-де, один мой знакомый бросил принимать антидепрессанты — и суициднул! Ну и зря бросил. Народ часто путает причину и следствие. Мол, раз я пью таблетки — значит, болен. Если пью психотропные — значит, псих. Брошу пить — значит, все будет в порядке. Вы знаете, любому длительно текущему процессу по фигу, что вы там себе надумали. И от вашего волевого (или импульсивного) решения ему ни холодно ни жарко. Возьмите того же гипертоника. Что — от того, что он бросит пить антигипертензивные лекарства, его кризы куда-то денутся? Да щас! Они девались, пока он эти лекарства пил. А бросит — и они снова начнутся. Так же и с депрессией. Сначала стоит убедиться (причем, скорее, врачу, чем пациенту), что ремиссия устойчивая, и только потом — аккуратно все отменять.

Есть еще одна страшилка: мол, антидепрессанты делают мужчину импотентом. Скажу страшную вещь: да, антидепрессанты, особенно те, что влияют на обмен серотонина (кроме некоторых, о которых я обязательно расскажу), действительно зачастую затягивают акт, отодвигая наступление оргазма. Отодвигая, но не отменяя. Женщине может даже понравиться, а вот мужики пугаются и начинают истерить. Что тут сказать? Во-первых, это не навсегда. Отменил антидепрессант или заменил его на другой, не мешающий процессу, — и все придет в норму. Во-вторых… Если человек снова начал думать о сексе — значит, жизнь однозначно налаживается!

О трех головах… то есть кольцах

Начать рассказывать о конкретных лекарствах, мне кажется, стоит с двух самых известных в ушедшем двадцатом веке антидепрессантов. С амитриптилина и мелипрамина.

Оба эти лекарства относятся к классу так называемых трициклических антидепрессантов — то есть, если нарисовать их химическую формулу, то в ней неизменно будут присутствовать три соединенных вместе кольца.

Этакий Змей Горыныч в исполнении химика-органика. Хвостик у этого Змея Горыныча может быть разным по набору радикалов, что и сказывается в итоге на разных оттенках действия антидепрессантов. Но принцип работы один: не дать мембране нервной клетки в районе соединения двух нейронов (в синапсе, то бишь) слишком быстро таскать из этой синаптической щели нейромедиаторы — в основном трициклики мешают обратному захвату норадреналина и серотонина. Мол, пусть задержатся подольше — человеку станет веселее жить.

Амитриптилин. Золотой стандарт антидепрессантов успокаивающего действия. По механизму — в основном препятствует обратному захвату из синаптической щели норадреналина, дофамина и серотонина.

Поскольку действие на пониженное настроение у него сочетается с успокаивающим и снотворным действием, амитриптилин обычно назначали (да и продолжают назначать) при тех разновидностях тяжелых депрессий, которые сопровождаются бессонницей, тревогой и риском суицида. Впрочем, им можно лечить и умеренные, и легкие депрессивные эпизоды, вроде депрессивного невроза, — но с поправкой на то, что через полчаса-час после приема пациента может потянуть в сон. Кстати, не всегда: кто-то из принимающих его, особенно долгое время, отмечает, что амитриптилин их лишь чуть-чуть успокаивает или притормаживает. Все как всегда зависит от личной биохимии мозга и чувствительности конкретного человека.

Да, препарат мощный и действовать начинает быстро. Что же помешало остановиться лишь на нем, что заставило искать другие решения? Прежде всего — букет побочных эффектов. Чаще всего не фатальных, но довольно неприятных. Это и сухость во рту, и нарушение аккомодации зрения (с трудностью сфокусировать его, скажем, при чтении), и вызываемые им запоры, и задержка мочеиспускания… А еще — снижение артериального давления (вплоть до ортостатических коллапсов, то есть обмороков при резком вставании) и нарушение сердечного ритма, что особенно неприятно и грозно для пациентов, уже имеющих проблемы с сердцем.