Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Доктор Элизабет Гауфберг, профессор медицины и психиатрии, ведет у студентов третьего года обучения обязательный курс об отношениях пациента и врача. Цель курса заключается в формировании у студентов знаний, навыков и общих представлений о таких взаимоотношениях. Действовать разумно и вдумчиво, научиться принимать боль, страдания и смерть, понимать сущность процесса принятия решений в условиях неопределенности и ограничений доказательной медицины в клинической практике, понимать неизбежность этических дилемм, уметь сообщать плохие новости.

Хотя задача доктора Гауфберг состоит в том, чтобы студенты научились всему этому, она неохотно раскрывает то, каким образом их обучает. И здесь она не одинока. Многие участвующие в Кембриджской программе врачи Программы избегают слова «обучение», предпочитая другие формулировки. Они говорят: «мы побуждаем студентов» или «мы подводим их к формированию суждения». Студентов, считают наставники, можно научить определенным медицинским знаниям и умениям: рассказать о передовом опыте, сформировать навыки, необходимые для того, чтобы сдать экзамен или провести операцию. Но невозможно научить чуткости и отзывчивости. Тому, что надо проявлять заботу. Тому, что надо вникать в состояние пациента, в его мысли и чувства. Находить баланс между эмпатией и отстраненностью. Разрабатывать программу лечения и побуждать пациента следовать ей. Уметь сообщать плохие новости. Невозможно «обучить» всему этому – по крайней мере, если под «обучением» понимать словесные формулировки, предоставление готовых правил или передачу готовых знаний.

«Студенты, которые занимаются лечением пациентов под моим руководством в моей клинике, сначала приходят ко мне и спрашивают, как я бы поступил в той или иной ситуации, – говорит Питер Коэн. – Я стараюсь уйти от ответа. Ведь если я отвечу, то в сходной ситуации они могут подумать, что достаточно действовать так же, как действовал я в предыдущей. Поэтому я возвращаю им вопрос и спрашиваю, как бы поступили они сами. Их действия могут быть не такими же точно, как мои, однако вполне резонными. Я спрашиваю: если мы попробуем вот так – будет ли у нас способ понять, работает это или нет? То ли это лечение, которое необходимо пациенту? Если студенты не уверены в ответе, они идут домой и ищут все, что только можно, по данной теме. А потом приносят результаты, и мы вместе обсуждаем их».

То есть, отказываясь называть то, что они делают, «обучением», врачи Кембриджской программы имели в виду, что не ограничиваются чтением лекций. Они разработали программу, в рамках которой создаются ситуации, позволяющие студентам учиться на практике с помощью наставников. Но если Элизабет Гауфберг «не обучает», то что же она делает со студентами? Почему, например, ее первокурсников видели в расположенном неподалеку Музее искусств Саклера?

Когда студенты встретились с Гауфберг в музее, она дала им первое задание. «Если вы привели в музей друга, который находится в подавленном состоянии, какие работы вы ему покажете? Или вот: что бы вы показали человеку, испытывающему трудности с эмпатией?» Каждый студент выбрал картину и объяснил, почему именно. «Мне не важно, что они выбирают, – говорит доктор Гауфберг, – если это помогает им понять себя, развить свое мышление, а точнее – саморефлексию. Одна из вещей, которым будущие врачи должны научиться, осваивая мой курс, – способность наблюдать собственные эмоциональные реакции на пациентов, коллег и на заболевания; осознавать, как они общаются, как реагируют на свои и чужие слабости и промахи, как ведут себя в условиях стресса. Они должны стать рассудительными специалистами, чтобы формировать открытые и доверительные отношения с пациентами, – тогда их лечение будет успешным. Кроме того, такой поход в музей – отличный способ побудить их работать в команде и общаться друг с другом, – добавила Гауфберг. – Совсем не то что „расскажите нам ваше резюме“».

Дальнейшие занятия содержат широкий круг вопросов, с которыми студентам придется столкнуться, став врачами. Как сбалансировать «право пациента» и то, что на самом деле лучше для него? Как удовлетворять эмоциональные потребности неизлечимых больных? Как определять и корректировать разрыв между тем, что преподносится студентам как хорошая практика, и тем, с чем они сталкиваются в больничных корпусах? Как принимать на себя ответственность за врачебную ошибку? Как сообщать плохие новости? Лиз Гауфберг заставляет студентов читать статьи и научные исследования, прислушиваться к тому, что говорят специалисты по этике. Она использует кейсы, истории и стихи, чтобы научить студентов выражать свои чувства и сопереживать. Показывает практикантам фильмы про врачей, столкнувшихся с дилеммами, перед которыми со временем встанут и они сами. Приглашает своих коллег и устраивает ролевые игры, где необходимо решить ту или иную проблему, и даже заставляет студентов работать с профессиональными актерами, исполняющими роли больных. Но самое главное – все это порождает дискуссии, в которых студенты обсуждают собственный опыт работы с пациентами.

Эти возможности, подчеркивает Гауфберг, – результат создания Кембриджской программы стажировки, в рамках которой студенты приобретают реальный опыт, поскольку им дают работать с реальными пациентами.

Насколько необычен курс Лиз Гауфберг для медицинского вуза? Не так уж и необычен, утверждает она. Сегодня во многих медицинских школах есть курсы гуманистической медицины или лечения, ориентированного на пациента. Доктор Рита Харон из Колумбийского университета и Авраам Вергезе из Университета Техаса в Сан-Антонио разрабатывают программы, в которых литературные дискуссии используются для того, чтобы формировать у студентов эмпатию и восприимчивость, – и к идеям прислушиваются в других учебных заведениях. Распространенным явлением становится исполнение профессиональными актерами роли пациентов, которым студенты должны сообщить «плохие новости». Однако Гауфберг предупреждает, что от ее курса будет мало толку, если он станет просто «приложением» к традиционной программе мединститута. Реально курс работает потому, что он встроен в общий контекст жизни сообщества, которым является Кембриджская программа, и для студентов, имеющих продолжительные отношения со своими пациентами, представляет действительно практический интерес. «Упражняясь в чем-то, читая истории или проводя ролевые игры, мы пытаемся найти ответы на вопросы отнюдь не абстрактные или теоретические, – подчеркивает Гауфберг. – Все наши дискуссии – о проблемах, с которыми студенты сталкиваются на самом деле».

Дэйв Хирш высказался жестче: «Такого курса, как у Лиз, недостаточно, если вы попадаете в среду, где находящиеся в состоянии постоянного стресса ординаторы только и делают, что подгоняют: „Скольких ты принял вчера вечером?“ Получается, что чем больше ты принял, тем лучше поработал. Поэтому ты осматриваешь еще одного. И еще. Ты должен смотреть их как можно быстрее…»

Один этический курс не выдержит конкуренции с такой машиной, уверен Хирш. Если вас ежедневно целый день шпыняют, и только за десять минут до того, как идти спать, родители говорят вам «Я люблю тебя» – этого недостаточно.

Сообщение плохих новостей уже не было ролевой игрой, когда Ванесса присоединилась к Питеру Коэну, чтобы вместе с ним посетить пребывавшую в полном смятении семью. Дон Винценто (так мы будем называть отца) приехал в Бостон из Бразилии много лет назад и работал маляром. На его попечении находились жена и две дочери, одна из которых, Мария, как раз и обратилась в клинику Коэна, потому что он уже давно наблюдал и лечил эту семью. Дон Винценто время от времени имел проблемы с алкоголем, но когда Коэн видел его шесть месяцев назад, Винценто воздерживался от выпивки уже больше года. Мария сказала, что отец опять сорвался две недели назад. Во время предыдущих запоев семья ухаживала за ним, и он, как правило, останавливался в течение нескольких дней. Мария и ее мать и на сей раз взяли все на себя, спрятали весь имевшийся в доме алкоголь и ключи от машины. Но дон Винценто выпил спиртовой растворитель для краски, впал в кому и с острой почечной недостаточностью был доставлен в больницу. Находясь в отделении реанимации, он потерял зрение. Когда доктор Коэн позвонил Марии, прежде чем направиться к ним в больницу, она сказала, что хочет показать отца специалисту в Mass Eye and Ear[233]. «Я знаю, что смысла нет, – добавила она. – Но я просто хочу иметь хоть какую-то надежду».