Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Дэйв Хирш и Барбара Огур создали Кембриджскую интегрированную программу медицинской практики потому, что были глубоко обеспокоены тем, как ведется традиционная подготовка студентов-медиков. Студенты третьего и четвертого курсов обычно проходят первую практику в стационарах больниц. Это интенсивное, сильно сжатое мероприятие. Лечащим врачам и ординаторам едва хватает времени на осмотры и лечение пациентов – не говоря уж о том, чтобы учить чему-то прикрепленных к ним студентов; а у тех, в свою очередь, никогда не бывает возможности как следует узнать больных или проследить за результатами лечения после того, как пациента выпишут.

Помимо этого, у Хирша и Огур имелась и еще одна забота – разрушение этических норм поведения студентов-медиков. Собственные наблюдения Хирша, подкрепленные научными исследованиями, убедили его в том, что студенты покидают медицинский вуз, будучи куда менее склонными к эмпатии и состраданию, чем при поступлении. «Они приходят идеалистами, настроенными на то, чтобы приносить благо пациентам, – говорил Хирш. – А уходят перегоревшими и циничными».

Отстраненность и объективность, признает он, имеют немалое значение. «Научные знания им нужны, – говорит Хирш. – Это критично. Но если студенты занимаются только наукой – она теряет всякий смысл. Да, есть базовые вещи. Студенты должны уметь ставить капельницу – но они также должны уметь уважать пациентов. Они должны быть в состоянии провести медицинский осмотр – и суметь помочь в учебе сокурснику. Они должны знать, как принять роды, – и быть в состоянии представить себе, что чувствует роженица».

Одной из целей программы было повернуть вспять разрушение этических норм. «Вы не сможете остановить этическую эрозию, если у вас стандартная ротационная практика – такая, как в большинстве программ третьего года обучения, – убежден Хирш. – В этих программах единственная забота студента – хорошо выглядеть в глазах старшего ординатора отделения и врача, который отвечает за практикантов. Дело не в том, что ординаторы – плохие люди. После мединститута, когда я сам был ординатором, я страшно уставал и находился в постоянном напряжении. Прежде чем просить кого-то делать работу, отнимающую массу драгоценного времени: учить, быть наставником, служить живой моделью, – нужно понять, что людям придется заниматься этим, уже отработав 14 часов. И даже если вы ординатор-фанатик, другие ординаторы и врачи будут смотреть на вас косо».

Вот почему Хирш и Огур решили разработать программу, в соответствии с которой студенты обучались бы медицине, клиническому мышлению, преданности делу и мудрости, чтобы препятствовать эрозии профессиональной этики. Работа на протяжении года один на один с врачом-наставником в клинике позволяет выстроить тесные отношения и дает время для серьезного наставничества. Участвуя в утренних летучках и обходах со старшими коллегами и другими однокурсниками, решая в режиме реального времени проблемы пациентов, студенты приобретают этические навыки работы в команде – профессиональный интерес, уважительное отношение к больному, умение слушать. Такое обучение, требующее участия в решении реальных проблем, дает будущим врачам клиническую и этическую практику, в которой они так нуждаются.

Метод проб и ошибок встроен в эту программу. «То, что ты предлагаешь, может оказаться ошибочным, – объясняет Майкл Морс, – но опытный врач поправит тебя. Ты допустил ошибку, но вреда никому не нанес, потому что тебе было с кем проконсультироваться, прежде чем действовать. А если ты никогда не отвечал за пациента, не испытывал ощущения, что только что избежал неверного решения или действия, у тебя не будет и того опыта, который приходит вместе с совершенной ошибкой».

Когда Майкл Морс годом ранее участвовал в программе стажировки, он работал с Питером Коэном в его клинике. Майкл подчеркивает, насколько важными были наставничество в режиме общения один на один с врачом и та практическая ответственность, которую Коэн возлагал на практиканта: со своими пациентами Майкл встречался неоднократно в течение целого года.

Сравнивая этот опыт с традиционным обучением в больничных стационарах, Майкл отметил, что лечащие врачи и старшие ординаторы, которые учили его во время больничных обходов, иногда действительно были хорошими наставниками, но у них просто не хватало времени на скромных третьекурсников. «Студент вроде меня должен говорить в четыре раза больше, чем ординатор. Но у прикрепленных к нам врачей не было времени слушать наши подробные истории, поэтому они задавали нам случайные вопросы, которые иногда имели целью научить, а иногда – просто покрасоваться. Это выражалось в том, – уточнил Майк, – что они задавали нам какой-нибудь трудный вопрос, связанный с диагнозом или лечением. Они проверяли нас, но не потому, что хотели объяснить, как лечить пациента. Пациент тут ни при чем. Речь шла о том, чтобы продемонстрировать превосходство, владение фактами или медицинскими познаниями. Конечно, у студентов есть множество уловок, чтобы не стать инструментом такого самоутверждения или сделать вид, будто они что-то знают. Плохо другое: в такой ситуации ты вспоминаешь что-нибудь просто затем, чтобы тебя не стыдили и не высмеивали, а не потому, что это нужно для лечения. Это прямая противоположность ориентации на пациента, когда все, что ты делаешь, имеет целью заботу о нем»[232].

Мы спросили Майкла, была ли этика частью его клинической подготовки. Медицинская этика, сказал он – сложный предмет, если смотреть в целом и со стороны. Но когда вы делаете все возможное для больного, выступая заодно с ним, ведете исследования, если вам нужно знать больше, беседуете с коллегами, получаете помощь от наставников, чтобы работать лучше, – вы, вероятно, следуете медицинской этике на практике. Майкл рассказал о пациенте с диабетом, с которым он работал: «Ты знаешь, что он убивает себя, съедая ежедневно полдюжины пончиков. Убедить его в этом – на самом деле фундаментальный этический вопрос. Ты говоришь: если вы будете есть эти пончики по шесть штук в день – а по статистике выходит так, – то с вероятностью 50 на 50 умрете в течение семи лет. А если вы будете следовать моим предписаниям и измените свой рацион, то проживете 14 лет. Однако такое лобовое изложение фактов обычно не работает, а у вас есть этическое обязательство объяснить риски пациенту. Но как? Просто поставить „галочку“: мол, я предупреждал? Это снизит для вас риск судебного преследования. Но этический долг требует изменить его поведение, убедить его вести здоровый образ жизни. И это исключительно трудно. Он не понимает опасности. Или ему не под силу выполнить ваше требование…»

Есть искушение махнуть рукой. Но ведь иногда так происходит не потому, что пациент не желает меняться, а потому, что беседа не была убедительной, потому что требовалось больше навыков в области общения, чем имеют многие врачи.

Что делал Майкл в таких случаях? Он делился проблемой с Питером Коэном или с кем-нибудь из других врачей, участвовавших в программе. И они старались помочь, обдумывая проблему вместе со студентом. Он обсуждал этот непростой вопрос с однокурсниками на утренних летучках, поскольку мог быть откровенным в разговорах с коллегами, которые знали, что это не праздные разговоры, что Майкл будет у этого пациента через 20 минут. И искали наилучший способ убеждения.