Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Студентов-третьекурсников обычно не приглашали участвовать в подобных визитах. Врачи в большинстве клиник едва знают таких «помощников третьего года» в лицо. Большинство практикантов проходят практику в стационаре методом ротации – они выступают в качестве младших членов команды, включающей лечащего врача, старшего ординатора и нескольких интернов. Практиканты сменяются каждые несколько месяцев, чтобы пройти медицинскую практику по основным направлениям: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии, неврологии, психиатрии и радиологии. Они буквально следуют по пятам за старшими, наблюдают за происходящим и отвечают на возникающие время от времени вопросы. Большинство лечащих врачей и не подумали бы позвонить кому-нибудь из интернов и пригласить поучаствовать в визите к пациенту.

Но Ванесса проходит в стационаре Кембриджской больницы только часть практического обучения. И доктор Коэн не рассматривает ее как кого-то, занимающего низшую ступень в иерархии. Еженедельно Ванесса проводит одну утреннюю смену с пациентами клиники внутренних болезней доктора Коэна; другие утренние смены, поочередно, – в других клиниках: неврологии, педиатрии и так далее. В каждой клинике у нее есть руководитель практики – наставник вроде Коэна. С самого начала третьего курса она привлекалась к работе с некоторыми пациентами и работала с ними каждый раз, когда они приходили в клинику. Более того: о любом визите «ее» пациента в любую другую клинику, где она работает, или в больницу Ванессу уведомляют, и пациента принимает именно она. По выражению докторов Барбары Огур и Дэвида Хирша, двух главных основателей Кембриджской объединенной стажировки в Гарвардской медицинской школе, студенты получают, таким образом, возможность «пролонгированного контакта» с врачами и пациентами.

Мы встретились с доктором Огур как раз перед тем, как Ванесса и ее 11 однокурсников прибыли для семичасовой утренней летучки. Студенты вместе с Огур расположились за небольшим столом; позади них помещалась большая белая доска. Один из студентов вызвался записывать ход обсуждения, в то время как другая студентка, Анджана, рассказывала о том, что привело ее в замешательство в истории одного из пациентов.

36-летний пациент – назовем его Джон Эдвард – поступил в отделение неотложной помощи после внезапного обморока в лагере YMCA[231]. У него были диагностированы диабет второго типа, шизоаффективное расстройство и гипотония (очень низкое кровяное давление).

В течение следующих двадцати минут Анджана рассказывала историю Эдвардса: что он ел перед обмороком; каковы были уровни потребления жидкости и сахара в крови; какие Эдвардс принимал лекарства; каковы были его температура, пульс и физические показатели (судороги, лихорадочный озноб, испуг в момент пробуждения). Вместе с доктором Огур студенты работали над так называемым дифференцированным диагнозом. «Было ли у него головокружение, когда он упал? – спросил Ари. – Может быть, это периферическая невропатия нижних конечностей или другие мышечные проблемы? Вы упомянули боли в спине. Могли ли они привести к потере равновесия?»

Когда на доске появился список лекарств, которые принимал Эдвардс, в обсуждение включился другой студент: «Не могли бы вы подробнее остановиться на том, от чего каждое лекарство? У меня плохо с фармацевтикой. Мне нужно разобраться». «И для меня это было бы полезно», – поддержал его один из однокурсников.

По мере того как список возможных причин рос, студенты пытались определить, какие из них можно исключить – с учетом тех анализов, которые уже были сделаны, – и какие еще анализы могут им помочь. Возможности были сформулированы, обсуждены, проверены и отклонены. Студенты явно воспринимали такой формат работы как сотрудничество. Огур делилась и своими идеями, но делала это как член команды. Иногда она подталкивала их к тому или иному решению или выводу: «А зачем вам этот анализ? Что он может показать или исключить? Можете ли вы не просто перечислять возможности, а аргументировать свои „за“ и „против“? Вы здесь вроде адвоката». Когда время подошло к концу, Огур попросила составить список позиций, информации по которым не хватало для постановки диагноза. Полдюжины студентов вызвались провести дополнительные исследования и назавтра доложить результаты.

Командная работа и сотрудничество естественны. Барбара Огур – превосходный педагог и эксперт в области диагностики. Она стремится научить студентов разбираться во всем самостоятельно; знает, когда и как бросить вызов, а когда и как поддержать, чему уделить особое внимание. Но не один только стиль преподавания Огур делает это возможным – также и весь формат утренних летучек, который создали она и Хирш. Работа в команде, совместное обсуждение и решение проблем стали реальностью благодаря программе, основанной на долгосрочном взаимодействии преподавателей со студентами, и столь же долгосрочных практических отношениях студентов с пациентами. Анджана вправе выступать на летучке, потому что речь идет о ее пациенте. Для нее это важно, она чувствует свою ответственность. И однокурсники готовы помогать – ей и друг другу. Они должны учиться друг у друга, чтобы решать реальные проблемы своих пациентов.

Огур подчеркивает: долгосрочные отношения «врач – студент», которые они с Хиршем встроили в свою программу, очень важны для поощрения такого диалога коллег. «Обучение в традиционной обстановке является гораздо более кратким и носит фрагментарный характер, – говорит Огур. – Часто лечащий врач приходит и либо устраивает практикантам проверку – что они знают и чего не знают, – либо разбрасывает налево и направо „перлы мудрости“. У нас же преподавание – это совместное исследование, где мой опыт призван помочь направить студентов. Они учатся, бросая вызов мне и присоединяясь ко мне, чтобы обретать знания. У нас достаточно комфортно для того, чтобы испытывать и оспаривать друг друга и даже не скрывать собственную неосведомленность и слабые места».

Студенты прекрасно осознают это. Недавний выпускник программы Майкл Морс рассказывает: «Когда врач позволяет вам чувствовать себя равным, тем, кто способен выслушать и помочь в решении проблемы, – намного легче признаться, если чего-то не знаешь, и попросить о помощи. Я чувствовал защищенность. Я чувствовал себя другом и коллегой».

Анджана не успела рассказать однокурсникам об итогах госпитализации Эдвардса – летучка у группы закончилась. Уже после занятий в тот день мы спросили, как дела у ее пациента. Никто не знает, сказала она, но состояние у него было стабильным, и через два дня его выписали, дав направление к лечащему врачу. Однако к врачу Эдвардс не явился. «Я очень беспокоюсь, – делилась Анджана. – Я пыталась позвонить ему несколько раз, но никто не отвечает». Мы спросили, является ли общепринятым вот так отслеживать ситуацию с пациентом. «Ну, – сказала она, – я провела с ним больше времени, чем любой врач. И он знает меня лучше, чем всех остальных. И он мне доверяет. Возможно, он действительно болен. А может быть и нет – возможно, это было просто обезвоживание. Я все же хотела бы проверить – съездить к нему и посмотреть на месте. Но мне неудобно ехать к нему одной – это могут неправильно истолковать. Надеюсь, завтра после летучки кто-нибудь из группы заинтересуется и захочет поехать со мной». На следующий день разговор об Эдвардсе возобновился. Росло подозрение, что пациента Анджаны выписали с чем-то серьезным – например, с неидентифицированной инфекцией. Когда Анджана спросила, не поедет ли кто-нибудь с ней к Эдвардсу домой, вызвались сразу трое.