Книга Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Принцип уважения к автономии представляет собой краеугольный камень современной медицинской этики. Принцип этот требует, чтобы за небольшим количеством исключений людям было позволено самостоятельно решать, каким образом они намереваются вести свою жизнь. Принцип этот лежит в основе позиции БМА, утверждающей, что больной имеет право отказаться от лечения – право, в свой черед опирающееся на принцип свободы, наиболее ясно изложенный Джоном Стюартом Миллем в его сочинении «О свободе» (1859): «Единственной причиной, позволяющей справедливо применить насилие к любому члену цивилизованного общества против его воли, является предотвращение ущерба другим людям. Его собственное благо, либо физическое, либо моральное, не является достаточным оправданием».

С точки зрения Милля и большинства демократических обществ, принцип этот позволяет людям расти и развиваться согласно требованиям собственной личности. Демократическое общество зиждется на этом разнообразии. Принцип свободы лежит в основе английского законодательства и многих защитных мер, предоставляемых Европейской конвенцией по правам человека.

Почему же тогда автономия, гарантированная мистеру Смиту-пациенту с его сепсисом, не дарована мистеру Смиту-боксеру? «Пациент Смит способен причинить ущерб только себе, – скажете вы, – в то время как боксер Смит наносит вред и себе самому, и своему оппоненту». Возражение это, однако, справедливо только в том случае, если противник на ринг выходить не желает. Оппонент мистера Смита извлекает из принципа свободы такую же пользу. Тем не менее в этике и юриспруденции существуют некие пределы, за рамки которых принцип согласия не распространяется. Я не могу законным образом согласиться на то, чтобы некто нанес мне серьезный телесный ущерб за исключением ряда случаев, таких как хирургия, татуировка и бокс. В своем призыве удалить бокс и смешанные боевые искусства из списка исключений БМА опирается на риск травм.

Существует весьма ограниченный объем эмпирических свидетельств относительно опасности смешанных единоборств, отчасти потому что этот вид спорта является еще относительно новым. В отношении других видов, таких как дзюдо и карате, существует много больший объем информации. После своего официального признания в 1993 году, когда правила и предохранительные меры были еще относительно немногочисленными, этот вид спорта был вынужден принять для своих бойцов такие защитные меры, как применение перчаток, зубной капы и защитного бандажа под шортами. Спортсмены обязаны также проходить ряд медицинских процедур, таких как магнитно-резонансное сканирование, анализы на ВИЧ и гепатит, а также обследоваться у офтальмолога.

Вопреки общепринятому мнению, смешанные единоборства не являются видом спорта, в котором «дозволено все», напротив, в их правилах присутствует 31 запрет, включая удары головой, ниже пояса, в горло и в затылок, а также запрет на оскорбления.

В одном из исследований было проанализировано 635 боев смешанных боевых искусств, состоявшихся в штате Невада между мартом 2002 и сентябрем 2007 года. Оно позволило сделать вывод о том, что при условии следования правилам этот вид спорта не связан с особо высоким травматизмом и что вероятность серьезных повреждений близка к цифрам, соответствующим другим видам единоборств. Поединки в смешанных боевых искусствах проводятся с меньшим количеством раундов, чем в боксе, и фокусировка внимания бойца на теле противника приводит к тому, что удары в голову наносятся реже, чем в боксе. Если вести речь только о медицинских травмах, забавно, что БМА не стремится запретить другие рискованные виды спорта, такие как лыжи, особенно горные, и тхэквондо.

В 2007 году я присутствовал в рамках исследовательского проекта на чемпионате по смешанным боевым искусствам. На мой непросвещенный взгляд, зрелище было искусное, красивое и увлекательное (хотя, будучи поборником традиций, я предпочитаю бокс по правилам Куинсберри ). Крови на этих соревнованиях было пролито меньше, чем на многих матчах профессиональных регбистов. Тем не менее я способен понять, почему многие считают это зрелище отвратительным. Но если мы принимаем принцип свободы, чьи-то неприятные эмоции не могут оправдать запрет этого зрелища для всех остальных. В свободном обществе всегда должна присутствовать известная дистанция между неодобрением какого-то рода деятельности и запретом на нее. Недовольным свистунам необязательно присутствовать на соревнованиях. В конце концов бои происходят не при массовом скоплении народа.

Если исследования укажут на то, что смешанные боевые единоборства, бокс, да вообще любой вид спорта опасны, врачам следует подчеркнуть это, настоять на введении дополнительных предосторожностей и даже воспрепятствовать участию в них по медицинским соображениям. Тем не менее мы не должны думать, что наилучшие интересы личности ограничиваются наилучшими интересами с медицинской точки зрения. Насколько обеднеет наша жизнь – и насколько замедлится прогресс, – если стремление к здоровью превзойдет все прочие желания. Кто тогда станет подниматься на Эверест, нырять в океанские глубины, исследовать Антарктиду?

Даже если мы придем к выводу о физической опасности боевых искусств, именно мистер Смит обычно занимает позицию, позволяющую ему решать, какое занятие, с учетом всех возможных факторов, наилучшим образом соответствует его наилучшим интересам. Позиция БМА в этом вопросе, стремящейся навязать остальным свои моральные ценности, противоречит ее же собственному толкованию автономии.

Продолжая мысль о боевых искусствах, Милль выражается кратко и определенно: «Личность властна над собой, над собственным разумом и телом». В настоящей теме это философский нокаут. Результат его могут отменить разве что дальнейшие эмпирические исследования. Существуют определенные пределы, за которые не вправе заходить цивилизованное общество. Если на арену выйдут два голиафа и примутся до смерти лупить друг друга дубинами, пусть и с обоюдного согласия, принципу свободы придется уступить свое место. Но мы еще не дожили до такого.

Страсть к точности

Когда меня призвали к барьеру – в суд, – отец подарил мне превосходную деревянную шкатулку, внутри которой были начертаны слова Харди Кросса Дилларда, прежде являвшегося деканом юридического факультета Университета Вирджинии, а впоследствии судьей Международного суда ООН в Гааге. Текст описывал совершенного адвоката, и одно предложение гласило: «Он одинаково наделен юридическим воображением и страстью к точности».

Даже поверхностный взгляд на людей, находящихся на вершине своей профессии, говорит нам, что страсть к точности, или внимание к деталям, свойственна всем таким людям. Хотя ее одной мало для достижения успеха, тем не менее она необходима. Шахматный гений Гарри Каспаров так много времени проводил перед турнирами за анализом партий своих соперников, что прошел слух о том, что ему помогает целая бригада гроссмейстеров. Майкл Джордан был известен всей баскетбольной ассоциации тем, что проводил на площадке больше времени, чем его коллеги. Элитная группа шеф-поваров трехзвездочных ресторанов Мишлен известна своим буквально навязчивым стремлением к совершенству. Можно заранее поручиться в том, что все медалисты следующих Олимпийских игр от А до Я будут обязаны своим триумфом феноменальному вниманию к мелочам.