Книга Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Оказывается, врачи тоже устают

Вечером 12 февраля 2009 года у самолета компании Colgan Air, имевшего на борту 45 пассажиров, 2 пилотов и 2 стюардесс, заглохли двигатели на подлете к аэропорту Нью-Йорка. Пилоты не заметили, что самолет летит на малой скорости, и вовремя не отреагировали на показания приборов. Самолет разбился. Все, кто был на борту, погибли. Пилоты совершили далекий перелет до аэропорта отправки и в нарушение политики компании предшествующую ночь ночевали в комнате экипажа. Национальный совет по безопасности на транспорте в своем заключении о причинах катастрофы, отметил усталость пилотов.

Усталость пилота считается серьезной проблемой в авиационной промышленности, несколько симпозиумов были посвящены этой теме. Как пассажир я рад тому, что целая отрасль старается определить степень серьезности проблемы и найти способ уменьшить ее опасность. В медицине она, однако, пребывает на периферии общественного внимания. Некоторые врачи охотно расскажут вам о том, как боролись со сном за рулем автомобиля, возвращаясь домой после долгой смены, однако никто не станет говорить о предшествующих дороге часах, когда они лечили больных в полудреме.

Упомяните только Общеевропейскую директиву «О рабочем времени» (European Working Time Directive, EWTD) перед группой хирургов и, не сомневаюсь, увидите перед собой кислые физиономии. «Когда я был стажером, – пробасит кто-нибудь из динозавров, – мы работали день и ночь напролет, и все было в порядке». Окружающие хирурги согласно закивают. И старина примется скорбеть по поводу нынешних стажеров: ленивых, капризных и неспособных провести никакую операцию, кроме самых простейших.

Словом, если некоторые больницы не возражают против EWTD, то другие скрытно поощряют нарушения этой директивы, либо стараются не замечать их. Найдется немало таких докторов, которые работают дольше, чем им разрешает закон, и штатных расписаний, которые при внимательном рассмотрении поставят фонды под удар со стороны законодательства. Подлинное положение дел в отношении рабочего времени врачей невозможно установить, просто пролистав документы. И ничто не изменится, пока не возникнет повод для открытия дела или же до тех пор, пока наделенный орлиным зрением журналист не нырнет в глубину вопроса. Молодежь, как правило, слишком запугана, чтобы высказываться, или же привыкла разделять мнение старших.

Однако я обращаю здесь свое внимание не на EWTD, чьи достоинства и недостатки заслуживают пространного обсуждения, но на проблему усталости докторов. В 2009 году Мэттью Уоролл, член Королевской коллегии хирургов, писал: «Существуют многочисленные свидетельства того, что излишняя усталость притупляет остроту суждения и моторику. Однако, похоже, отсутствуют реальные свидетельства того, как состояние врача может привести к нанесению вреда пациенту в больничных условиях».

Последняя сентенция напомнила мне опубликованное в 2003 году в BMJ блистательное исследование эффективности парашютов, завершающееся следующими словами: «Как и в случае многих вмешательств, предпринимаемых для предотвращения заболеваний, эффективность действия парашютов не была подвергнута строгой оценке с помощью рандомизированных испытаний».

Усталость неблагоприятно влияет на внимание, бодрость, моторную координацию, обработку информации и принятие решений, то есть на качества, особенно важные для большинства специальностей. Простого решения проблемы усталости не существует, однако сами поиски правильного ответа не могут начаться до тех пор, пока не возникнет более глубокое понимание влияния усталости врача на лечение пациента и на его собственное благополучие и пока не отойдет в прошлое традиционная (в стиле мачо) позиция «к чертям этот сон, главное – дело!», мы не в состоянии определить степень собственной усталости.

Согласно проведенному в 2007 году в Новой Зеландии анонимному опросу 1412 младших врачей и ординаторов, 30 % респондентов обнаруживали оценку сонливости свыше 10 по шкале Эпворта (то есть «чрезвычайную сонливость»), и 42 % могли припомнить хотя бы одну вызванную усталостью клиническую ошибку за последние 6 месяцев. Написанный в 2012 году для Генерального медицинского совета отчет о влиянии EWTD сообщал, что, несмотря на благотворное влияние директивы, «практиканты как и прежде работают по утомительным и потенциально опасным схемам».

Истина состоит в том, что усталость представляет собой важную проблему для медицины. Перемены необходимы как на индивидуальном, так и на организационном уровне. Сокращение рабочего времени может потребовать, например, определенных улучшений при передаче смен. Отдельные личности и врачи должны выступить против небезопасных методик, будь то рискованные расписания, неразумные требования прикрыть отсутствующих коллег, неадекватные периоды отдыха или даже вера в то, что следующая-то операция как раз и окажется лишней. Подобные выступления перед лицом ожидаемой оппозиции старших коллег или менеджеров могут потребовать существенной нравственной отваги.

Утомление не является признаком слабости или чем-то таким, от чего можно избавиться при помощи чашки кофе или плеснув себе в лицо холодной воды. Необходимы дальнейшие исследования, образовательные меры, способные определить влияние усталости на производительность и благополучие врачей. Существующие исследования влияния сокращения рабочего дня на количество врачебных ошибок заметно различаются своими выводами и методологическим качеством. Исследование проблемы усталости и борьбы с ней представляет область познания, в которой медицина отстает от авиационной промышленности.

И если страшная мысль о том, что за штурвалом самолета находится переутомленный пилот, способна вселить ужас в пассажира, такую же реакцию должна вызывать и фигура до предела уставшего доктора, появившегося в больничной палате или в консультационном кабинете. Чесли Салленбергер, в январе 2009 года посадивший самолет на воду реки Гудзон после отказа обоих двигателей, сказал как-то, что многие уроки, усвоенные авиационной промышленностью, были оплачены кровью. Цена давней проблемы, которой является усталость врачей, может оказаться столь же высокой.

Размышления о законе, медицине и медицинской этикеСледует ли запретить бокс?

Изданное Британской медицинской ассоциацией (БМА) руководство «Медицинская этика сегодня» недвусмысленно утверждает, что «вменяемый взрослый пациент вправе отказаться от любого медицинского вмешательства даже в том случае, если отказ повлечет за собой его физическое увечье или смерть». И все же именно БМА в течение нескольких лет руководила призывами запретить бокс и смешанные боевые единоборства из-за тех угроз, которые они представляют для здоровья спортсменов.

Эти две позиции сложно согласовать. С одной стороны, БМА утверждает, что мы должны уважать мнение мистера Смита, решившего отказаться от спасительных для его жизни антибиотиков при общем сепсисе, но, с другой стороны, не смеем препятствовать тому же мистеру, решившему выйти на боксерский ринг против согласного на бой противника. Следствием нашего невмешательства в первом случае, скорее всего, станет смерть Смита, во втором – возможное увечье и очень маленький шанс погибнуть.