Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

в настоящем, в то время как общество выигрывает от сегодняшних инвестиций, которые поддерживают сообщества в будущем. По иронии судьбы, правительства Древнего Рима, вкладывая значительные и разумные средства в строительство и поддержание жизненно важных систем, от которых зависят сообщества, не так часто становились жертвами временного дисконтирования, как современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы ни таким густонаселенным, ни таким долговечным. Несмотря на наши более обширные знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость изменений в современном мире, кажется, усугубляет нашу гиперфокусировку на настоящем.

Кодификация

Кухни ресторанов опираются на подробные списки задач по закрытию и открытию на следующий день. Кодифицировав процедуру, ей может следовать каждый. В ресторанах быстрого питания для обеспечения эффективности и единообразия используются этапы процесса, и часто на стенах кухни размещаются графические пошаговые рецепты.

Осознанно или нет, но большинство из нас в той или иной сфере своей жизни придерживаются хотя бы полукодифицированного процесса. Прежде чем выйти из дома, мы убеждаемся, что плита и свет выключены. Запираем дверь. Проверяем наличие кошелька, ключей, телефона. Одна подруга хранит в компьютере папку с подробными и индивидуальными списками того, что каждый из ее четверых детей должен собрать для ежегодного летнего похода. Поскольку пятилетний ребенок не может собираться так же самостоятельно, как двенадцатилетний, она организовала списки по возрасту; таким образом, каждые пару лет ей приходится составлять новый список только для старшего ребенка. Перед каждой поездкой она распечатывает списки вещей для каждого ребенка и приклеивает их у его кровати. Помимо экономии времени, такая кодификация снижает вероятность того, что кто-то забудет положить зубную щетку или любимую мягкую игрушку. У нее есть списки и для мужа, и для себя. Она не одинока. Высокоорганизованные люди склонны кодифицировать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни. Я не отношусь к их числу. Организаторы продуктивности, многие из которых основаны на программном обеспечении, по сути, помогают вам кодировать, чтобы повысить эффективность, сократить количество отходов и предотвратить ошибки.

Ни одно обсуждение кодификации не будет полным без упоминания книги "Манифест контрольных списков", написанной моим коллегой из Гарварда Атулом Гаванде. С момента публикации в 2009 году она помогла популяризировать и утвердить привычку составлять ряд шагов процесса, чтобы обеспечить последовательность и внимание к деталям, а также уменьшить количество ошибок по неосторожности. Гаванде упоминает доктора Питера Проновоста, который хотел уменьшить или предотвратить инфекции у пациентов в отделении интенсивной терапии больницы Джона Хопкинса в Балтиморе, как автора контрольного списка из пяти действий, которые врачи должны выполнять при установке центрального венозного катетера:

Вымойте руки с мылом.

Очистите кожу пациента антисептиком.

Накиньте на тело пациента стерильные шторы.

Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.

Наложите стерильную повязку на место введенного катетера.

Хотя такие шаги кажутся простыми и очевидными, контрольный список стал проверенным методом защиты от спешки и провалов в памяти, характерных для человеческих ошибок. В качестве примера можно привести случай, когда врачи и медсестры в Мичигане, в течение восемнадцати месяцев следовавшие контрольному списку Проновоста , спасли пятнадцать сотен жизней и принесли штату 100 миллионов долларов. Однако контрольные списки - это не защита от дурака. Медицинские ошибки по-прежнему представляют собой огромную проблему для больниц и медицинских работников. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра по человеческим факторам в здравоохранении MedStar Health, контрольные списки "помогли нам только на 20 процентов" сократить количество ошибок. По оценкам, ошибки в американских больницах ежегодно становятся причиной как минимум четверти миллиона ненужных смертей пациентов. Подавляющее большинство из них - это комплексные ошибки, о чем вы узнаете в главе 4.

Как и пилоты Air Florida в начале этой главы, которые настолько привыкли летать в теплую погоду, что не задумывались о противообледенительной жидкости, мы должны быть уверены, что контрольные списки используются с включенным мозгом. Кроме того, контрольные списки необходимо обновлять, когда развиваются знания или меняются правила.

Необходимая подготовка

В начале 1970-х годов самолеты начали оснащать "черными ящиками", которые записывали данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса членов экипажа в кабине. Поскольку данные "черного ящика" можно было физически извлечь с места авиакатастрофы, следователи могли восстановить события последних минут полета, которые слишком часто становились последними минутами в жизни пилотов, экипажа и пассажиров. Следствие проводило реконструкцию с целью выявления причин, и по мере того, как происходила авария за аварией, становилось все более очевидным, что в большинстве аварий на сайте виноваты человеческие ошибки, допущенные членами экипажа. Часто это были простые ошибки, которые приводили к элементарным, но трагическим неудачам.

Возьмем, к примеру, рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines в декабре 1972 года. Пилот и его экипаж в кабине были высококвалифицированными и опытными профессионалами; в совокупности они налетали более пятидесяти тысяч часов. Погода во время рутинного рейса из аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке в Майами была благоприятной. Но причиной падения самолета стала зацикленность пилота и экипажа на перегоревшей лампочке на носовом шасси. Несколько раз капитан говорил остальным в кабине найти проблему с лампочкой; но пока они пытались решить эту проблему, ни он, ни кто-либо другой не замечали гораздо более срочной проблемы, пока не стало слишком поздно: самолет быстро терял высоту. Самолет Lockheed L-1011 рухнул в Эверглейдс во Флориде. Сто один человек погибли.

К концу 1970-х годов многим стало ясно, что с безопасностью полетов нужно что-то делать. Как и медицина и ядерные реакторы, рассмотренные в главе 4, авиация - это область высокого риска, где небольшие ошибки могут привести к катастрофическим последствиям. На промышленном семинаре NASA, состоявшемся в 1979 году, собрались авиационные эксперты из частной промышленности и правительства, а также психологи и академические исследователи. За прошедшие с тех пор десятилетия несколько итераций тренинга под названием "Управление ресурсами экипажа" (CRM) позволили снизить уровень аварийности. Роль моего консультанта по диссертации в этом обучении в конечном итоге привела к моему исследованию ошибок в больницах в начале 1990-х годов. В дополнение к безответственному информированию и работе над ошибками CRM стал включать в себя обучение лидерству, коммуникации, осознанию ситуации и опасному отношению. Многие из основных принципов CRM были приняты в бизнесе и, во все большей степени, в сфере здравоохранения.

Защита от сбоев

До 1967 года родители, оставлявшие бутылочки с таблетками в открытом доступе для маленьких детей, рисковали попасть в отделение неотложной помощи. Случайных отравлений среди детей было так много, что доктор Анри Брео, заведующий педиатрией и директор