Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

возраста, лучше всего преодолевать, обеспечивая открытость линий связи. Они хотят, чтобы их дети поняли, что "не задавать вопросов" - это действительно приемлемый, не карательный вариант. Таким образом, обучение и безопасность ставятся на первое место по сравнению с оценкой опасных ситуаций.

Психологическая безопасность как позволяет, так и обеспечивает безупречное информирование. Такая политика дает понять: "Мы понимаем, что все может пойти не так, и хотим услышать от вас, чтобы быстро решить проблемы и предотвратить вред". Вспомните, что наиболее эффективные больничные команды в моем исследовании медицинских ошибок могли сообщать об ошибках без страха быть обвиненными. По сравнению с теми, кто неохотно сообщал об ошибках, эти команды лучше извлекали уроки из ошибок и принимали меры по их предотвращению.

Когда в 2006 году Алан Малалли занял пост нового генерального директора Ford Motor Company, он быстро понял, что сотрудники не говорят о многочисленных проблемах компании (настолько погрязшей в долгах, что в том году ожидались убытки в размере 17 миллиардов долларов). Чтобы начать понимать и устранять проблемы, Малалли ввел простую структуру отчетности без вины виноватых. Он попросил своих сотрудников окрашивать отчеты в зеленый цвет (идет по плану), желтый (возможные проблемы или опасения) или красный (застой или срыв). " Данные освобождают вас", - с улыбкой говорил Малалли своей команде руководителей. Подчеркивая, что реальные проблемы существуют и им нужно противостоять, Малалли надеялся, что руководители начнут активно решать проблемы всей командой, а не избегать их.

Но одно дело - ввести новую систему правдивого информирования о происходящем, а другое - заставить людей поверить, что их не накажут и не пристыдят. Вот почему первоначальная реакция - будь то начальник или родитель - на плохие новости имеет решающее значение.

В компании Ford красные отчеты, свидетельствующие о проблемах, были в дефиците гораздо дольше, чем рассчитывал Малалли. Чтобы побудить сотрудников к откровенности, он напомнил им о предполагаемых миллиардных убытках. Наконец, один из руководителей по имени Марк Филд смело рассказал о том, что предстоящий запуск нового Ford Edge сильно затянулся. Edge должен был стать следующей "большой вещью" Ford. Команда замолчала, предвкушая эмоциональную отповедь или увольнение, которые последуют за этой новостью. К их удивлению, Малалли зааплодировал и сказал: "Марк, это отличная видимость". Затем Малалли спросил: "Кто может помочь Марку с этим?"

Потрясенные, но облегченные, несколько руководителей поделились идеями, рассказали о предыдущем опыте и вызвались помочь инженерному персоналу устранить проблему. По словам Малалли, весь "обмен мнениями" на сайте занял двенадцать секунд. Поделиться плохими новостями с командой - или с семьей - это первый шаг к улучшению ситуации.

Малалли утверждал, что прозрачность повышает давление на производительность. "Вы можете себе представить, какая будет ответственность!" - воскликнул он в одном из интервью, представив гипотетический сценарий для пояснения: "Вы будете красным по какому-то пункту, а потом пройдете всю неделю, вернетесь и скажете всем своим коллегам: "Я был очень занят на прошлой неделе, у меня не было возможности поработать над этим". "Малалли понимал, что отчетность без вины не означает низких стандартов и не снижает давление, требующее выполнения работы. Совсем наоборот. С большей прозрачностью приходит чувство взаимной ответственности, которое побуждает людей решать проблемы сообща.

Система информирования об ошибках без вины виноватых является важным компонентом всеобъемлющей и расширенной системы информирования об авиационной безопасности (ASRS) , разработанной в США НАСА в партнерстве с Федеральным управлением гражданской авиации (FAA) и впоследствии принятой на международном уровне. Бортпроводники, авиадиспетчеры и обслуживающий персонал, а также пилоты могут сообщать об ошибках, не называя имени человека, допустившего ошибку. Даже названия аэропортов и номера рейсов на сайте исключены. Более того, правила гарантируют, что информация будет "конфиденциальной, добровольной и некарательной". Отчеты составляются в письменном виде на официальном бланке и содержат предложения описать цепочку событий, вызвавших проблему, как она была устранена и задействованные человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия.

Цель анонимности - побудить людей сообщать об ошибках без страха. Многие ошибки - это относительно незначительные промахи, которые не привели к повреждениям или поломкам; например, слишком долгое нахождение на взлетно-посадочной полосе. Составление обширной базы данных об ошибках ценно тем, что ее можно проанализировать, чтобы выявить наиболее распространенные ошибки и проблемы, разработать сценарии обучения пилотов и ориентировать производителей самолетов на дальнейшие разработки.

Одним словом, отчетность без вины виноватых - это часть скоординированной системы обучения. Только обнаружив ошибки, можно их устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, сделанных в Соединенных Штатах в период с 1983 года, когда впервые было введено обучение ошибкам, по 2002 год, показало, что количество ошибок пилотов, которые могли привести к авариям, сократилось на 400 40 %. Более того, по словам авиационного журналиста Энди Пасцтора, за двенадцать лет, с 2009 по 2021 год, американские авиакомпании перевезли более 8 миллиардов пассажиров без смертельных аварий.

Профилактическое обслуживание

Что общего между стоматологией и автомобилями? Вот подсказка: как чистка зубов после еды предотвращает болезненный и дорогостоящий кариес, так и регулярная замена масла в автомобиле предотвращает повреждение двигателя. В обеих сферах профилактическое обслуживание крайне важно. Эта практика настолько же скучна, насколько и ценна. Так что же такого в человеке, что позволяет нам так легко пренебрегать профилактическим обслуживанием?

Частично ответ можно найти в том, что психологи называют временным дисконтированием - тенденцией снижать или обесценивать значимость отложенных реакций на действия. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые произойдут в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Точно так же, как предложение получить доллар на следующей неделе менее интересно, чем доллар прямо сейчас, нам трудно всерьез воспринимать плохие результаты, которые произойдут, если мы не выполним нудную задачу сегодня. Наша склонность не принимать во внимание будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения - будь то съедание лишнего куска шоколадного торта или откладывание подготовки к экзамену - и неспособность соблюдать профилактику также проблематична. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которая не произошла. Мы не испытываем радости от того, что двигатель нашей машины не заглох сегодня, в то время как вложение времени и денег в техническое обслуживание создает ощутимые неудобства.

Восхитительный эпизод популярного подкаста Freakonomics, вышедший в октябре 2016 года, объясняет, как влияет на экономику наше нежелание инвестировать в профилактическое обслуживание. Стивен Дубнер и его гости сосредоточились на городах и инфраструктуре, а не на личных привычках, но принцип дисконтирования будущего применим в равной степени. Политики, как отметил гость Дубнера, экономист и эксперт по городам Эдвард Глэзер, мотивированы на ограничение расходов