Книга Внутри болезни. Целостный подход к лечению хронических заболеваний: от психосоматики до доказательной медицины - Дениз Шимшек

Мы говорили о диагнозах куда больше, чем о чувствах. Во время наблюдения за пациентами все наше внимание было сосредоточено на сопоставлении диагноза или диагнозов с анамнезом, который мы собрали. После того как диагноз был поставлен, оставалось только выбрать препараты. Наиболее часто используемыми лекарствами от депрессии, тревоги и навязчивых расстройств являются препараты, называемые ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Если у вас депрессия, считается, что она вызвана дефицитом серотонина, а эти препараты блокируют транспортеры серотонина между нервными клетками. Действительно ли это так? Достаточно ли для лечения изменения количества серотонина на связях между нервными клетками с помощью лекарств?

Серотонин – один из нейромедиаторов. Его присутствие на достаточных уровнях и тип рецептора, с которым он взаимодействует, очень важны. Рецепторы, как правило, представляют собой специализированные области на поверхности клеток, которые позволяют поступающим медиаторам устанавливать отношения «ключ-замок». Другими словами, для каждой молекулы-медиатора зарезервирован специальный участок.

Известно четырнадцать различных подтипов рецепторов серотонина[18]. Различные рецепторы взаимодействуют с серотонином, и это приводит к разным эффектам. Определенный препарат будет воздействовать на определенный рецептор.

Например, 5HT1A тесно связан с тревогой и навязчивыми идеями, 5HT1D – с мигренью, 5HT2A – с депрессией, 5HT2C – с аппетитом, а 5HT3 – с тошнотой и рвотой. Другими словами, нам необходимо избавиться от заблуждения, что «недостаток серотонина равен депрессии». Фактически некоторые антидепрессанты (тианептин) уменьшают количество серотонина за счет увеличения перемещения серотонина между клетками.

Поэтому большое значение имеет не только недостаток или избыток серотонина, но и связи серотонина с рецепторами.

Помимо того, что серотонин является нейромедиатором, обеспечивающим хорошее самочувствие, он поддерживает многие жизненно важные реакции, такие как регуляция температуры тела, энергетический баланс, цикл сна-бодрствования, баланс формирования и разрушения костей, дефекация, функции тромбоцитов (клеток крови, ответственных за свертывание). При депрессии, тревожных и навязчивых расстройствах, связанных с дефицитом серотонина, он является не причиной, а следствием. Любое лечение, направленное исключительно на серотонин, не решит коренных проблем.

“Например, вы путешествуете в автомобиле с горящей лампочкой проверки двигателя, и это крайне неприятно. Потому что есть проблема и неопределенность. Вы передадите автомобиль авторизованному сервисному специалисту этой торговой марки, который как можно быстрее погасит индикатор неисправности и вернет вам машину, или механику, который остановит вас на некоторое время и выяснит, в чем проблема. Какой путь избавления от раздражающей лампочки вы выберете? Не отвечайте на этот вопрос, потому что, как большинство существ, не желающих нарушать свой комфорт, мы обычно выбираем самый быстрый, простой и наименее ответственный путь. Даже если этот выбор вызовет у нас гораздо бо!льшие проблемы в будущем…”

Как специалист, интересующийся коренными факторами заболеваний, я хочу более подробно рассмотреть серотониновую часть. Серотонин получается из небольшого фрагмента белка, который появляется, когда мы хорошо перевариваем пищу, аминокислоты триптофана. Триптофан – это аминокислота, которую нам необходимо получать с пищей. Организм не может производить ее сам. Человек, который имеет достаточную кислотность желудка и ест мясо индейки, бананы и сырые тыквенные семечки, будет иметь достаточное количество триптофана. Дефицит триптофана может возникнуть, когда в кишечнике присутствуют микробы, расщепляющие триптофан (например, кандида) и превращающие его в серотонин или другие органические соединения (индол, скатол). Здесь хотелось бы отметить важную деталь. Большая часть серотонина в организме синтезируется в кишечнике. Как мы упоминали ранее, серотонин работает не только в мозге. Хотя интерес к кишечнику возрос, взгляд на депрессию с точки зрения серотонина не изменился, поэтому существует мнение, что серотонин, образующийся в кишечнике, попадает в кровоток и оттуда в мозг, защищая его от депрессии. Когда серотонин попадает из кишечника в кровь, он не может попасть в мозг через структуру, называемую гематоэнцефалическим барьером, который расположен между мозгом и системой кровообращения. Однако по итогам ряда исследований серотонин может транспортироваться через блуждающий нерв, самый длинный нерв в организме, который проходит между кишечником и мозгом.

Несомненно, кишечник находится на чрезвычайно важном месте для здоровья нашего мозга. Триптофан, избежавший трансформации в кишечнике, проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в мозг из кровотока. Если в мозге дела идут хорошо и нет воспалений, окислительных повреждений и достаточно витаминов и минералов, синтез серотонина может осуществляться. Существует множество соединений, в которые аминокислота триптофан может превращаться в мозге, и в нормальных условиях только три процента преобразуются в серотонин. Мелатонин также синтезируется из серотонина. Синтез серотонина увеличивается при дневном свете утром, а синтез мелатонина – в десять часов вечера. Не вдаваясь в подробности, я должен отметить, что несеротониновые пути триптофана станут одной из ведущих тем исследований в будущем, особенно в области нейробиологии.

Если вы немного подавлены или заскучали, это еще не депрессия. Любой, кто действительно испытал депрессию, может очень хорошо описать, насколько она болезненна. Один мой пациент говорил, что он чувствовал себя так, будто сидит глубоко в озере, что чем больше он борется, тем больше тонет, и что больше не может бороться. Другой выразил свою боль аналогией с ощущением, будто он находился в большой яме много лет, что он один на дне ямы и не может дышать. Одно из сравнений, которое произвело на меня наибольшее впечатление, пришло от пациента, который заявил, что чувствует себя пойманным в ловушку внутри собственного тела. Депрессия – это синдром, при котором доминируют беспомощность и безнадежность. Независимо от того, используются ли лекарства для лечения этого заболевания, чрезвычайно важно обеспечить поддержку с точки зрения целостного подхода.

Один из вопросов, с которыми я часто сталкиваюсь: «Смогу ли я избавиться от лекарств при целостном подходе?» Вы когда-нибудь задумывались о том, чтобы от чего-то избавиться? Желание освободиться от чего-либо является отражением ощущения плена. Это не ситуация, связанная с наркотиками, наркотики – это незваные гости, которые входят в вашу жизнь в трудные времена. Как только функционирование организма вернется в норму, они незаметно уйдут сами по себе.

В нашей стране потребляют около сорока-пятидесяти миллионов упаковок антидепрессантов в год. Непсихиатрические отделения также оказывают большую поддержку этим огромным объемам продаж. Когда ощущается «психологическое измерение биологического заболевания» или при наличии легкой тревоги или недомогания, назначение лекарств без обращения к психиатру подавляет существующую проблему, а не решает ее.

Как правило, депрессия не приходит одна; она сопровождается как минимум несколькими другими заболеваниями или клиническими состояниями. Тревога – одна из тех болезней, которая почти всегда ее сопровождает. Понятие тревоги можно определить как состояние эмоциональной неопределенности, неведомой опасности без известной причины. Иногда это может проявляться в ощущении того, что произойдет что-то плохое, что человек заразится неизлечимой болезнью, а иногда в