Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Обозрение современных способов лечения ран

Первая мировая война 1914–1918 гг., мобилизовавшая 58 миллионов человек, давшая до 25 миллионов ранений — поставила вопрос о лечении огнестрельных ран и о лечении ран вообще перед всем ученым медицинским миром крайне остро. С первых же дней военного времени начали появляться статьи, заметки, брошюры по этому вопросу, затем они сменились монографиями и обзорами литературы, посвященной данной теме. Вопрос одновременно с этим углублялся, — началось изучение флоры ран, были выдвинуты попытки установить закономерность преемственности появления тех или иных видов бактерий [Дистазо (Distaso)], условия, благоприятствующие инфекции ран, условия для развития длительного течения инфекции, были детально изучены условия для развития анаэробной инфекции, и соответственно этому был предложен целый ряд мероприятий как превентивных, массовых и индивидуальных, так и лечебных.

Сумма и многообразие предложений в этом направлении были столь велики, что монографии, выходящие по этому вопросу в последнее время [Бруннер, Гаца (Brunner, Gaza)], содержат сотни и тысячи цитат. Все предложенные способы лечения можно в педагогических целях разбить на три главные группы. Эти методы — физические, химические и биологические. Физический метод лечения ран по Райту называют иногда физиологическим. При этом методе главная забота сводится к дренажу раны или к заботе о более полном и совершенном удалении секрета. Прототипом этою является сухая повязка (Преображенский) и дренаж раны со всеми ее полостями. Здесь рана предоставлена самой себе, ей приходят на помощь только удалением секрета. Сюда должно отнести:

а) открытый способ лечения рая;

б) лечение ран горячей водой и горячим паром;

в) лечение влажным и сухим теплом: горячий воздух, термофор, катаплазмы;

г) лечение ран солнцем в горах, в равнинах;

д) лечение ран искусственным солнцем

При химическом методе лечения в рану вводятся химические вещества, действующие бактерицидно. Идеалом является бактериотропность таких веществ и индифферентность по отношению к протоплазме. Сюда должно отнести все вещества, применяемые в виде порошков, масел, мазей, жидкостей, применяемых или при тампонации, или в виде постоянного орошения или в виде периодического увлажнения. В последнее время являются предложения [Бир, Клапп (Bier, Klapp)] вводить антисептические вещества в глубину тканей как в целях профилактических, так и лечебных.

В отношении этого метода наблюдается сильное разногласие — многих смущает то обстоятельство, что при всех этих вмешательствах происходят разрушения ткани, распад белых кровяных телец. Критика в этом направлении и была отправной точкой при введении и укреплении физических, физиологических методов лечения. Наблюдения за мировую войну 1914–1918 гг. и многостороннее изучение ран в последующие годы, однако, все более и более укрепляют значение этого метода, и число его приверженцев растет. Все доводы против него разбиваются данными клиник. «Клинический аргумент стоит впереди всех остальных», — как сказал Поцци (Pozzi) в заседании медицинской академии, когда докладывал о способе Карреля (Carrel). И действительно, существует какое-то непонятное противоречие между доказанным на опыте фактом разрушения тканей от действия антисептических растворов и прекрасными результатами лечения ран ими же. Может быть, здесь, как предполагает Берар (Berard), играет роль усиление фагоцитоза вследствие всасывания продуктов распада лейкоцитов, действующее одновременно с уменьшением или исчезновением в ране бактерий под влиянием химических средств. Конечно, некоторое значение имеет и то, что средства эти применяются в виде омываний ран, постоянных ванн и т. д., и, следовательно, здесь получается комбинация антисептического и физиологического действия их.

Метод биологический состоит в применении превентивных и терапевтических инъекций сывороток и вакцин в форме гетеро- и автовакцин, неспецифическое активирование протоплазмы (альбумозо- и протеинтерапия). Мы намерены дать в ряде последовательных очерков освещение всех указанных здесь способов лечения — изложить способы их применения, привести клинические данные и дать биологические обоснования и для оценки их указать показания и противопоказания применения их в том или ином случае раневой инфекции.

Согласно указанному плану, мы рассмотрим физические способы лечения, и из них, в частности, открытый способ лечения. Нужно здесь сказать, что большинство физических методов для лечении есть в сущности лечение ран бестампонное.

Открытое лечение ран. Способ этот, в сущности, давний, и его судьба чрезвычайно поучительна для прогресса мысли. В течение прошлого столетия он был открыт «заново» три раза. Так, между прочим, он широко практиковался в Франко-прусскую войну 1870–1871 гг.

В основу его было положено примитивное наблюдение над заживлением ран у животных, которое протекает в полном смысле открытым. Это наблюдение с таким утверждением подверглось критике: животные, где только могут, облизывают или зализывают раны и, следовательно, очищают их от корок из секрета; далее, у животных, имеющих длинную шерсть, последняя оклеивается секретом и дает своего рода влажную камеру или струп, под которым и идет заживление. Однако эта критика не совсем верна — приходится все-таки утверждать, что у животных целый ряд ран заживает совершенно определенно открытым способом. Суть дела не в том, как и когда у животных идет заживление, а в том, что это наблюдение, точное или неточное, явилось отправным пунктом для основателей этого учения. В последнее время — время нужды и экономии — к этому способу обратились как к наиболее дешевому. В 1914 году этот метод был широко введен в целом ряде учреждений, особенно в Германии, и ряд выдающихся хирургов горячо рекомендовал его. Однако спустя некоторое время начали раздаваться сначала сдержанные критические замечания, а затем и более определенные, хотя этот способ в настоящее время не забракован окончательно.

Применение его простое. Рана должна хорошо проветриваться, высыхать, зиять в полном смысле этого слова, но не засоряться и не пылиться, особенно если этот способ приходится проводить в больничных помещениях, и не загрязняться мухами и другими насекомыми. Для достижения этого рана защищается очень простыми приспособлениями. Над ней, если можно и позволительно так выразиться, раскидывается палатка из трех слоёв марли на проволочном корсаже, по форме своей напоминающем хлороформенную маску. Импровизация в устройстве такой палатки может дать много и других приспособлений. Защищенная таким образом рана остается круглые сутки открытой. Из нее стекает через край гной или на подложенные подушки из марли, лигнина, моха, ваты и т. п., или иногда подкладывается подходящий сосуд.

Больные иногда остаются в палатах, иногда их выносят на веранды, где они, независимо от температуры воздуха и погоды, проводят целые сутки [Грифиц (Griffith)].

Клинические наблюдения над ранами, леченными этим методом, дают следующее: рана быстро подсыхает, секреция ее уменьшается при условии отсутствия омертвевающих в глубине участков тканей. Рана не тревожится, как это имеет место при перевязках, не происходит ни нарушения покоя на больной конечности при поднятиях, ни травмы грануляций, что имеет место при тампонации. Очистка раны сводится к смене поглощающих подушек и удалению корок, насыхающих на краях раны. Некоторыми авторами отмечается, что при такой способе лечения удается быстро проветривать дурно пахнущие раны. Все авторы указывают, что омертвевающие поверхностно лежащие ткани при этом способе быстро высыхают, и это дает возможность превращать влажные гангрены в сухие, чего так ревностно добивается хирург при лечении влажных гангрен при диабете, артериосклерозе, при обморожениях.