Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Гудор (Goudor) и Гросс (Gross) на 762 (382 без повреждения костей) ранения черепа только в 36 случаях нашли возможным применить первичный шов. Что же касается принципиального отношения к первичному шву, то едва ли кто-нибудь будет скептически относиться к этому. Но необходимо здесь напомнить биологию первичного шва, откуда логически вытекает определение времени, места и наблюдение за оперированными по этому методу. Ле Гранд (Le Grand) начал в этом отношении работать первым. Каждые сутки из ран, обработанных с первичным швом, он аспирпровал секрет, причем в первые сутки были найдены полинуклеары, бактерий найдено не было, или они были обнаружены внутри полинуклеаров. Часто находились палочки, сходные с C. perfringens, как свободные, так и в лейкоцитах. Эту фазу ле Гранд рассматривает как стадию аутостерилизации. Часто находили гной — распавшиеся полинуклеарные лейкоциты. Затем исчезают бактерии, и появляются мононуклеары. Характерно, что между фагоцитозом и аутостерилизацией нет параллелизма. Период аутостерилизации возможен при стафилококках и возбудителях анаэробной инфекции, при наличии стрептококков он не имеет места и поэтому в этих случаях для ликвидации острой инфекции требуется немедленно переходить на открытие раны и применение метода Карреля. Период аутостерилизации сопровождается первые 2–3 суток повышенной температурой — требуется частый контроль раны. Насколько при первичной обработке удается убрать инфицированные ткани, вопрос очень важный. Нужно откровенно сказать, что это, по-видимому, вообще не удается. Я просил после обработки раны, уже непосредственно перед закрытием раны, вырезать со всей предосторожностью кусочки ткани, и, как правило, всегда получается рост следующих бактерий: сапрофиты, Вас. Pyocyaneus, Вас. mesentericus, Вас. staphylococcus, Вас. streptococcus, Вас. perfringens. Обычно флора была смешанная, что ухудшало предсказание в смысле удачи первичного шва. Дальше, после первичной обработки и шва нужны не только наблюдения, но необходим и полный покой. Райт установил следующие два явления: первое — кровь и межтканевая плазма только в течение 2 суток обладают бактерицидностью, после этого срока кровь и плазма превращаются, наоборот, в питательную среду для бактерий; второе — бактерии, внедрившиеся в ткани, например, в мембрану суставов, влагалища сухожилий, при покое погибают, если же происходит разрушение плазмы клеток, как это может иметь место при движениях раненых частей, они попадают в межтканевую плазму, здесь культивируются и ведут к нагноению.

Итак, для первичной обработки ран и первичного шва требуется строгий индивидуальный отбор больных, а в дальнейшем покой и ежедневное тщательное наблюдение, а также обеспечение свободной циркуляции крови в области обработанного участка.

Я позволяю себе привести данные из работы Депажа, которые могут дать основание для тождества этого метода. Речь идет о ранении коленного сустава — повреждении, лечение которого в военно-полевой хирургии имело свою поучительную историю. Она хорошо известна по классическим работам Пирогова. В мировую войну Депаж имел 124 случая ранения коленного сустава, которые он лечил по трем методам — консервативному, по методу Дакэна и по методу первичной обработки с первичным швом по Кодье (Caudier).

Не менее доказательные цифры можно привести и относительно ранения мягких частей.

Также доказательны данные и относительно черепно-мозговых и легочных ранений.

Понятно, что этот метод получил всеобщее признание и начал широко применяться во всех армиях, пока война носила исключительно позиционный характер.

В последний же период войны во время сложных и обширных боевых операций этот метод, например, во французской армии по Туберу (Archiv de medicin militair, 1912) был оставлен и заменен методом, применявшимся в начале войны, конечно, с внесением в него некоторых поправок и улучшений, добытых опытом.

Быстрый и удобный транспорт способствовал развитию метода позднего шва: г/з швов, наложенных на раны в последний период войны, относится к поздним швам в учреждениях глубокого тыла.

При этом были тщательно изучены условия транспорта в отношении влияния его на течение ран у неоперированных больных при ранениях легкой и средней тяжести. Это делалось в целях разгрузки работы учреждений войскового района, на которые упала главным образом сортировка раненых и подготовка к эвакуации. На фронте в корпусных и армейских учреждениях оставались раненые, требующие неотложной помощи, и полостные раненые.

Эти блестящие результаты получены не в войсковом районе, а в тыловых учреждениях при обстановке стационаров, приближающейся к условиям работы в городской больнице или клинике.

Следовательно, наложение первичного шва без возможности стационирования больного не может производиться без серьезной опасности для судьбы больного, которая может оказаться в этом случае худшей, если совсем отказаться от первичного шва. Это положение совершенно определенно доказано практикой Первой мировой войны и последующих так называемых малых войн, главным образом колониальных, оно подтверждено также и практикой мирного времени.

Дальше необходимо здесь же определенно и ясно поставить вопрос о расширенных сроках вмешательства. Во французской литературе имеется целый ряд сообщений о применении первичного иссечения с первичным швом через 24, 48 и 60–70 часов с благоприятным течением. Раненые с фронта попадали в парижские госпитали, где и производились такие операции. Этот опыт, однако, не был принят и подвергся очень резкой критике.

Наконец, о хронометраже. Операция первичной обработки при решении наложить первичный шов не так проста, требует и времени, и опыта хирурга с хорошим знанием топографической анатомии.

На основании всех приведенных фактов и соображений во французской армии было принято за правило предложение Окинчица. Каждый метод обработки ран, как то: эксцизия с тампоном, эксцизия с применением метода Карреля и эксцизия с первичным швом, имеет свои индивидуальные показания, и последние два метода проводятся в зоне армейских лечебных учреждений; при тяжелых повреждениях с шоковыми явлениями вмешательство сводится только к защитной повязке и иммобилизации, а в некоторых случаях дополнительно производится только инцизия, без шока — только эксцизия. Интересно, что и один из творцов первичной обработки ран, Барани, придерживается такого же взгляда, и больше того, при наступательной и маневренной войне он считает невозможным даже заниматься и эксцизией, а рекомендует ограничиваться только инцизией и повязкой. Я думаю, что вопрос о первичном шве достаточно освещен.

Учитывая громадное значение метода первичной обработки ран с первичным швом для определенных видов ранений, именно: 1) предупреждение септической инфекции, 2) возможность идеального заживления в кратчайший срок, 3) громадная экономия времени в послеоперационном периоде, 4) безболезненность течения инфекции, 5) лучший функциональный результат вследствие отсутствия грубых глубоких рубцов, 6) громадная экономия материала, — нельзя, тем не менее, применять его в войсковом районе, так как там нельзя иметь условий, обеспечивающих при значительных повреждении покой и контроль в течение 10–14 дней, а также и в стационарных условиях должен быть тщательный анализ показаний к нему. Лишь при позиционной войне он в определенных случаях может быть проведен надлежащим образом. Примером этого может служить опыт Барани, который одним из первых его осуществил в условиях работы в осажденной крепости (Перемышль). Французские хирурги также применяли его только в определенных условиях, и в этом отношении характерно заявление Тубера, указывающего, что французские хирурги, когда фронт перестал быть устойчиво позиционным, отошли от метода первичной обработки ран в смысле первичного шва и вернулись к методу первичной обработки ран и транспортной иммобилизации, осуществляя принцип эвакуации из войскового района.