Книга Доктор, я умираю?! - Марк Айзенберг

ВЫ ПРИНИМАЕТЕ ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ. А чего вы хотели?! Противосвертывающие препараты предотвращают образование тромбов, но усиливают кровотечения. Это неизбежный побочный эффект. Вы и ваш лечащий врач должны решить, что хуже – риск тромбов или риск кровотечений. В очередной раз просим не прекращать прием препаратов без консультации с врачом.

ВЫ БЕРЕМЕННЫ. Немедленно обратитесь к гинекологу. Вагинальное кровотечение с наибольшей вероятностью указывает на проблемы с беременностью. Избыточное кровотечение или появление синяков по всему телу могут указывать на нарушения свертываемости. Например, HELLP-синдром (зловещее сочетание слов hell – ад и help – помощь) вызывает кровотечение на поздних сроках беременности из-за патологического разрушения тромбоцитов – клеток, отвечающих за свертываемость. (На самом деле LP в слове HELLP означает низкие тромбоциты (low platelets). H – это гемолиз, или разрушение эритроцитов, а EL – это активность печеночных ферментов (elevated liver enzymes), которая указывает на повреждения печени и приводит к повышению уровня определенных веществ в крови.)

У ВАС ЕСТЬ ПОДТВЕРЖДЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ ИЛИ ПОЧЕК. При тяжелом заболевании почки теряют способность к нормальной фильтрации крови, поэтому в нее попадают вещества, несовместимые с тромбоцитами. Печень при соответствующем заболевании теряет способность к выработке нужного количества факторов свертывания – веществ, которые вместе с вашими тромбоцитами отвечают за свертываемость. Если у вас усилились кровотечения или стали чаще появляться синяки, обратитесь к врачу. Перезапустить больные почки или печень будет сложно, но врач может проверить другие возможные причины кровотечения.

ВЫ СТРАДАЕТЕ ОТ СИЛЬНОЙ ДИАРЕИ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНИХ НЕСКОЛЬКИХ НЕДЕЛЬ ИЛИ МЕСЯЦЕВ. Во-первых, почему вы игнорируете диарею?! Обязательно прочитайте главу об этом состоянии и возьмите ситуацию под контроль. Долгосрочная диарея вне зависимости от причины может привести к плохому усваиванию определенных витаминов, к примеру витамина К, из пищи. Витамин К необходим печени для создания нужного количества факторов свертываемости. Как следствие, при нехватке этого витамина у вас начинаются кровотечения и появляются синяки. Обратитесь к врачу и начните прием добавок витамина К, пока кишечник не придет в норму.

У ВАС МЕЛКИЕ СИНЯКИ ПО ВСЕЙ КОЖЕ. Генерализированное разрушение небольших кровеносных сосудов может привести к многочисленным мелким синякам размером с кончик карандаша. На некоторых участках синяки могут сливаться и превращаться в более крупные гематомы. В медицине этот феномен называется «пурпура». Среди многочисленных причин возникновения этого заболевания можно выделить нарушения в системе свертывания, тяжелые инфекции, отложения кальция на стенках кровеносных сосудов (которые случаются во время тяжелых заболеваний почек) и аутоиммунные заболевания. Обратитесь к врачу как можно скорее. Если синяки болят и/или у вас жар, звоните в скорую.

ИНОГДА У ВАС КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖАЮТСЯ НЕСКОЛЬКО ДНЕЙ ИЛИ НЕДЕЛЬ, И ВЫ ЧАСТО ОЩУЩАЕТЕ УСТАЛОСТЬ. Скорее всего, у вас анемия, при которой кровообращение организма падает до опасного уровня. Органы и мышцы не получают достаточно кислорода, что приводит к перенапряжению и быстрому износу. Обратитесь к врачу как можно скорее, чтобы определить причину кровотечений и взять ее под контроль. Пациентам с тяжелой формой анемии требуются переливания крови, в остальных случаях можно обойтись железосодержащими добавками. (Железо необходимо для производства эритроцитов, и его уровень падает вместе с потерей крови.)

БЫСТРАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. КРОВЬ СВОРАЧИВАЕТСЯ СЛИШКОМ БЫСТРО

Несмотря на то что тромбы эффективно латают поврежденные сосуды, иногда они затыкают совершенно не те дыры, что приводит к плачевным последствиям. Например, инфаркт возникает из-за того, что крошечные тромбы формируются в артериях, проводящих кровь к сердечной мышце. Аналогичным образом, инсульт часто возникает, когда небольшие тромбы блокируют артерии, проводящие кровь в мозг. Наконец, тромбы в ногах или области малого таза могут переместиться в легкие и заблокировать приток крови к сердцу (эмболия легких).

Если вы перенесли инфаркт или инсульт, врач должен выписать вам аспирин для частичной блокировки работы тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертываемость). Кроме того, если у вас был инфаркт, может потребоваться прием дополнительного препарата для снижения активности тромбоцитов, например клопидогрель/Плавикс, прасугрель/Эффиент или тикагрелор/Брилинта.

Если у вас крупные тромбы в ногах или легких, вам должны выписать сильнодействующее противосвертывающее средство для предотвращения образования тромбов и их последующего рассасывания. В отличие от аспирина и других вышеперечисленных препаратов, противосвертывающие средства охотятся за веществами под названием факторы свертываемости, а не за тромбоцитами. Многие люди принимают противосвертывающие препараты от патологического сердечного ритма, который называется фибрилляцией предсердий и увеличивает риск образования тромбов в сердце (они также могут попасть в мозг и привести к инсульту). Люди с искусственным клапаном сердца принимают противосвертывающие препараты от тромбов.

На протяжении долгих лет единственным эффективным противосвертывающим считался варфарин/Кумадин. Он крайне эффективно предотвращает образование тромбов, однако дозировку приходится рассчитывать под каждого пациента, что бывает непросто. Кроме того, лекарство теряет свою эффективность в сочетании с пищей, богатой витамином К (листовая зелень, брокколи или капуста). Как следствие, люди, принимающие варфарин, должны проходить регулярную проверку функции свертываемости и по необходимости корректировать дозировку.

В последнее время было разработано несколько препаратов, которые обладают такой же эффективностью, как варфарин, но не требуют постоянного контроля или изменений в диете. Несомненно, все видели рекламу этих препаратов по телевидению (и слышали о юристах, которые пытаются засудить фармацевтов за то, что – сюрприз! – противосвертывающие препараты вызывают кровотечения). К самым популярным относятся ривароксабан/Ксарелто, дабигатран/Прадакса и апиксабан/Эликвис. Единственным серьезным побочным эффектом этих препаратов, как и этой статьи, является то, что их действие не так просто отменить в случае обильного кровотечения. Кроме того, они не особенно эффективны для пациентов с искусственным клапаном сердца.

ВЫ ОБЛАДАЕТЕ ФЕНОМЕНАЛЬНОЙ ГИБКОСТЬЮ. У вас может быть редкое заболевание, называющееся синдромом Элерса – Данлоса, которое поражает соединительные ткани организма (те штуки, которые скрепляют вместе суставы, кожу, кровеносные сосуды и т. д.). Люди с этим заболеванием отличаются исключительной гибкостью, например, они могут положить руку ладонью на стол и поднять мизинец перпендикулярно столу, не отрывая ладонь. Если вы двигаетесь, как Гамби[28], обладаете тянущейся кожей и страдаете от частых синяков (из-за хрупких сосудов), у вас может быть синдром Элерса – Данлоса. (Когда объявите об этом своему врачу, будьте готовы к вопросительному взгляду и тайм-ауту для поиска этих слов в Гугле.)