Книга Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии - Дэвид Шапиро

Этот обратимый ход развития кажется вполне совместимым с гипотезами о биологической предрасположенности или о процессе, «содержащем две переменные», выдвинутой Филиппом С. Хольцманом (Philip S. Holzman) на основе клинических физиологических и генетических данных. Хольцман полагает, что существующая неклиническая патология, представляющая собой особый тип нарушения мышления (ослабление и т. п.) и присутствующая только в умеренной степени, например, у не затронутых болезнью родственников пациентов-шизофреников, затем может обостриться до состояния шизофрении (Holzman, 1995). Я полагаю, что у некоторых людей такое обострение может быть вызвано защитным отказом от волевого ощущения.

Ригидность при паранойяльной и кататонической шизофрении

Я сделал предположение, что в ограниченном (узком) смысле шизофрению, как и непсихотические симптомы, можно рассматривать «характерологически» (in character). Под этим имеется в виду, что симптомы шизофрении, при всем внешнем разнообразии, являются дальнейшими продуктами защитных реакций, характерных для человека, находящегося в предпсихотическом состоянии. Теперь я хочу несколько иначе, несколько более точно сформулировать эту мысль и показать, что радикальная потеря воли при шизофрении и ее симптоматические последствия можно понимать как последующие продукты воздействия отдельных доволевых типов динамики, характерных для особого предпсихотического состояния.

В качестве примера я выбрал паранойяльную и кататоническую формы шизофрении, ибо у нас есть совершенно ясная информация о типичном протекании предпсихотической стадии для этих обоих состояний. Есть важное свидетельство, что обычно у человека в состоянии, предшествующем этим двум видам психоза, наблюдается некая форма навязчиво-одержимой ригидности. Тогда моя цель заключается в том, чтобы показать, что каждое из этих состояний шизофрении можно понимать как радикальное, преимущественно управляемое тревогой усиление такого типа ригидности. Несомненно, мы не можем с любой степенью точности описать различия между типичными предпсихотическими состояниями в рамках этой грубой категоризации; мы не можем даже провести более общее различие между типом ригидности, который может привести к психозу, и более общими случаями ригидности, которые к нему не приводят. А потому процессы, которые я буду обсуждать, не обладают прогностической ценностью; данное описание и обсуждение будет слишком обобщенным и неточным, чтобы что-то предсказывать. Но даже такое общее описание этих процессов может привести, по крайней мере в ретроспективе, к пониманию развития шизофрении.

Давайте вспомним, что связь навязчиво-одержимого и паранойяльного стиля прежде всего вытекает из того факта, что любой ригидный тип самоуправления включает в себя конфликт и сопротивление воздействию на два фронта: изнутри и извне. В более стабильном случае навязчивой одержимости эта борьба, по существу, является внутренней, хотя и не полностью; человек в данном случае является упрямым. Но независимо от того, как и где должны защищаться внутренний и внешний фронт, любая нестабильность на внутреннем фронте неизбежно превращается в уязвимость на внешнем. Нужно лишь представить себе менее стабильную трансформацию навязчиво-одержимой личности, менее уверенную в том, что она является тем, кем ей «следует» быть, а, следовательно, более себя осознающую и в той же мере менее поглощенную продуктивной работой. Тогда мы получим картину уже не столько упрямства и ригидной цели, сколько усиления ригидности и защитной чувствительности. Иначе говоря, у нас возникает картина паранойяльного состояния.

Когнитивная предвзятость и последующая потеря реальности, которые всегда сопутствуют повышению такого типа чувствительности и усилению защитной реакции, становятся более ригидными, когда усиливается и ужесточается защитная реакция. Элемент внешнего мира, отвечающий защитным ожиданиям, постепенно изымается из окружающего его контекста; постепенно этот элемент, отдельно от всего, что его окружает, становится носителем управляющего сигнала (command notice). Иначе говоря, чем более ригидна предвзятость, тем скорее узнается этот подкрепляющий элемент, и с той же скоростью снижается степень поляризации субъект-объектного отношения. Как только такой предусмотрительный человек входит в кабинет терапевта, он сразу видит на полке, на некотором расстоянии от себя, обложку книги с названием «гипноз». В этом случае можно сказать, что предусмотрительность пациента порождает гипнотизера, который представляет для него угрозу. Так как подкрепляющий элемент становится найти все легче, то все меньше и меньше требуется от реальности, чтобы она отвечала ожиданиям, которые становятся все более фиксированными и все более настойчивыми. Мне думается, все это уже установлено и хорошо известно. Далее я предположил, что при усилении такой потери внешней реальности до определенного уровня вновь появившаяся тревога и дезориентация начинают доминировать в существующей динамике и ускоряют процесс. Когда паранойяльная защитная мобилизация и соответствующая ей когнитивная предвзятость достигают крайней степени ригидности, элементы реальности, подкрепляющие защитные ожидания, находятся так легко и быстро, что уже не воспринимаются как открытия, а просто режут глаз. Они присутствуют неизменно и постоянно.

Например, мужчина, находящийся в остром паранойяльном состоянии, испытывающий ужас от направленного против него тайного сговора, рассказывает, что угрожающие ему послания «выскакивают» на него прямо с рекламных щитов и из газет.

Скорость, с которой узнаются такие «послания», и ригидность предвзятости, которую отражает эта ригидность, свидетельствует о практически полной потере границы или полярности между самостью и внешней реальностью. Эта неотложность, это включение, словно по сигналу, фиксированной и запрограммированной идеи позволяет очень ясно понять сущность пассивно-реактивной природы когнитивной функции, которая является столь ригидно-предвзятой. В таком случае сокращенная цепь волевого управления мышлением и вниманием оказывается шизофренической.

Хорошо известно, что при паранойяльной шизофрении, в отличие от менее острых, пассивных типов шизофрении, обычно сохраняется некоторая упорядоченность мышления (Blatt and Wild, 1976). Я полагаю, что эта упорядоченность отражает следующее: как это обычно бывает, при данном типе ригидности, доминирующем посредством особенных и очень мощных идей, даже при фиксации на этих идеях по-прежнему сохраняется некоторая независимость внешнего и внутреннего отвлечения. Это обстоятельство в какой-то мере отличает этот ригидный тип шизофрении от более глубоких и в общем более пассивных форм шизофрении.

Состояния с серьезно выраженной одержимостью считаются основой (setting), способствующей развитию не только паранойяльной, но и кататонической шизофрении. Это лишний раз напоминает нам не только о грубости нашей диагностической классификации, но и об ограниченности нашего понимания. Во всяком случае, при всей этой серьезной ограниченности связь характерных черт одержимости и некоторых типичных установок с кататонической шизофренией хорошо известна в клинической практике. Следует заметить, что эти черты и установки не только обычно выявлялись в истории пациентов, больных кататонической шизофренией, а часто становились заметными при скрытом протекании процесса шизофрении.