Книга Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии - Дэвид Шапиро

Обсуждая воздействие ослабления высшей психической функции на низшие психические функции при повреждениях коры головного мозга, Курт Гольдштейн (Kurt Goldstein) приходит к похожему заключению относительно сексуальной установки: «Установка по отношению к эротической сфере изменилась точно так же, как изменилась общая установка по отношению к внешнему миру. В той же мере как общая установка стала более привязанной к стимулу, менее независимой и менее эго-детерминированной, так и сексуальная установка стала более пассивной, менее разборчивой и меньше связанной с Эго… это различие лучше всего выражается… как деградация от уровня эротики (любовных чувств)… до уровня чистой сексуальности, которой не хватает более духовных и более тонких телесных ощущений» (Goldstein, 1939, 1963, р. 488).

Переход к шизофрении

Если верно, как кажется, что защитное избегание действия и волевого управления, которое мы наблюдаем в состояниях невроза, происходит и при шизофрении, причем оказывает более глубокое воздействие, то вопрос различий между этими двумя типами патологии становится все более очевидным. Ибо не приходится сомневаться в существовании разрыва между ними на симптоматической шкале, что часто становится чрезвычайно заметным при развитии психоза, и никакие наши прежние доводы не помогают его объяснить.

Разумеется, в состояниях невроза ослабление отношения к внешней реальности ограниченно. Это ограничение заключается не только в степени ослабления. Невротический характер развивается медленно и в процессе своего развития отвечает требованиям и следует возможностям, исходящим от внешней реальности. Патология развивается и в соответствии с необходимостью внешней адаптации, и в соответствии с внутренними требованиями. Парящий в облаках, но социально вовлеченный истерик; ригидный, но результативный исполнитель и даже импульсивная и психопатическая личность (человек действия) — все эти типы хорошо известны и в своем роде адаптивны. В шизофрении нет аналогов, которые можно рассматривать всерьез. (Развитие предвосхищающих тревогу невротических стилей, которые вместе с тем являются адаптивными, фактически предполагает, что там, где требования к адаптации являются разными, например, в различных местах и в разное время, можно было бы ожидать появления невротических симптомов в несколько иной форме, но к шизофрении это не имеет никакого отношения.) Однако наличие успешной адаптации, присущей невротическим стилям, которая столь разительно отличает их от шизофрении, имеет гораздо более важное значение, чем только мера сравнения психического здоровья: это значит, что невротическое отношение к внешней реальности, даже основанное на компромиссе, все равно остается достаточно здоровым, чтобы обеспечивать внешнюю подпитку волевого управления.

Волевое управление, то есть самоуправление согласно осознанным целям, не может действовать в отсутствие внешних целей: этого нельзя даже себе представить[27].

Преднамеренность и воля развиваются в детстве вместе с осознанием таких целей, — чтобы получить погремушку как интересный объект, младенец должен ее узнавать, — и должны находиться в постоянной зависимости от наличия этих целей. До сих пор мы считали связь между волевым управлением и ощущением внешней реальности односторонней: ослабление ощущения внешней реальности становится следствием ограничения или потери волевого управления. Но, рассматривая шизофрению, следует учитывать и обратную связь: а именно воздействие на волевое управление утраты ясных внешних целей.

У нас есть экспериментальные данные, свидетельствующие о наличии такого воздействия, по крайней мере, в экстремальных условиях. Организация эксперимента предусматривала лишение нормальных людей обычного сенсорного контакта с внешним миром (их помещали в звуконепроницаемую комнату, надевали на них очки с полупрозрачными стеклами и т. п.), быстро вызывая симптомы, похожие на те, которые возникали в экспериментах по изучению интоксикации мескалином (Bexton et al., 1954; Heron, 1957). Эти симптомы были также чрезвычайно похожи на симптомы шизофрении. Они включали в себя галлюцинации, странные телесные ощущения («казалось, что кто-то высасывает у меня мозг через мои глаза» — Heron, р. 54) и вызывали нарушения в аффективной сфере психики (как раздражительность, так и приступы легкого веселья). Эти симптомы также включали в себя потерю волевого контроля над мышлением и вниманием, очень похожую на ту, которую ощущали обсуждаемые нами пациенты-шизофреники. В основном испытуемые сообщали, что этот эксперимент отнял у них много сил или что они не смогли сконцентрироваться. Они «перестали пытаться организовать мышление» (Bexton et al.) и «дали возможность своему рассудку плыть по течению» (Heron). В описаниях экспериментов эти феномены названы «разрушением способности систематически и продуктивно мыслить». Один из испытуемых, сообщая о своих ощущениях, похожих на те, которые мы обсуждали, сказал: «Мой рассудок просто наполнили цвета и звуки так, что я не мог им управлять» (Heron, р. 54).

Я предполагаю, что разрыв между состояниями невроза и психоза может быть результатом обратного воздействия потери волевого контроля и сопутствующего ей ослабления полярности в отношении между субъектом и объектом. В той или иной мере потеря внешней реальности, полярности субъект-объектных отношений присуща любой психопатологии. Но у некоторых людей эта потеря ясного и стабильного ощущения внешней реальности хотя и является сопутствующим результатом защитного отказа от ощущения волевого напряжения, может сама по себе достигать такого уровня, что человек лишается ощущения внешних объектов, которого требует волевое управление. Я считаю, что это происходит на начальной стадии развития шизофрении, на которой появляется чувство тревоги и даже ужаса, вызванное ощущением странности и нереальности происходящего. Впоследствии может случиться ускоренное развитие болезни в направлении крайней, то есть шизофренической, ригидности, или капитуляции воли. В соответствии с описанием Гарри Стэком Салливаном типичного приступа шизофрении, «нарушение в оценке реальности, которое на предшествующих стадиях протекало медленно, теперь существенно ускоряется» (Sullivan, 1962, р. 113).

Процесс такого типа может найти свое отражение, например, в тех случаях постепенного возрастания беспокойства, которые затем вдруг неожиданно становятся явно шизофреническими. Молодой человек, который с возрастающей настойчивостью собирал огромное количество сведений о своих коллегах и об американских университетах, чтобы продолжить свое образование и сделать карьеру, в какой-то момент теряет уверенность в этой цели, пребывает в смятении, испытывает крайнее беспокойство, сознавая, что с ним происходит что-то не то; затем у него быстро развиваются странные и грандиозные идеи. То, что было невротической, то есть навязчивой, ригидностью, при существенном внутреннем давлении и напряжении становится утратой реальности на уровне крайнего беспокойства и смятения (Салливан называет это переживание, типичное для начальной стадии шизофрении, «растерянностью» (perplexity) — Sullivan, 1962, р. 113, ощущением, что все происходит «не так» — р. 114), и тогда появляются симптомы еще более сильной ригидности. То, что было защитным отказом от ощущения воли, при существенном ослаблении связи с внешней реальностью становится явной неспособностью к управлению волей, и эта неспособность к управлению распространяется на сферы внимания и мышления.