Книга Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии - Дэвид Шапиро

Уместно повторить, что эта психологическая гипотеза ни в коей мере не следует из предположения о биологической предрасположенности. Наоборот, если, например, оказывается, что такая предрасположенность включает некий бессимптомный дефицит концентрации внимания, гораздо легче себе представить защитное использование этого дефицита концентрации внимания в виде одной из типичных реакций, которые мы рассматриваем.

Глава 8. Шизофрения

В предыдущей главе мы рассмотрели четыре аспекта взаимоотношений человека с внешним миром. Конечно же, они значительно перекрываются между собой; это разные стороны единого отношения, и нельзя себе представить, что нарушение одной из сторон не приведет к нарушению остальных. Но в данном случае основной интерес представляет для нас именно аспект волевого управления и субъективного ощущения действия самости. Так получается, потому что, видимо, именно процесс волевого самоуправления и осознания человеком своих действий непосредственно порождает тревогу и (если говорить о непсихотической патологии) именно предвосхищающие тревогу капитуляция воли и отказ от действия, в свою очередь, в целом воздействуют на отношение человека к внешнему миру. Все остальные аспекты — потеря реальности, ослабление границ и деградация качества аффекта — являются побочными результатами этого защитного процесса.

До сих пор мы в основном рассматривали эти воздействия и процессы в том виде, как они проявляются в невротической патологии. Теперь возникает вопрос: происходят ли те же самые процессы при шизофрении и оказывают ли они такое же влияние? Если поставить этот вопрос острее, то мы хотим знать, можно ли считать симптомы шизофрении, подобно невротическим симптомам, результатами сокращения (но в данном случае более радикального и даже блокирующего сокращения) волевого управления в пользу ригидных или пассивно-реактивных типов доволевой динамики. В психиатрической литературе есть важные доводы в пользу этого предположения. В основном они опираются на клинические факты, но с ними согласны многие исследователи. Я уже ссылался на их некоторые наблюдения, и мы их рассмотрим более подробно в первом разделе этой главы. Затем я предложу концепцию, позволяющую понять переход к шизофрении из некоторых состояний невроза.

Потеря волевого мышления и внимания

Нет серьезных сомнений в отношении важного феномена — шизофренического ослабления волевого управления мыслительным процессом, в особенности вниманием. На этот счет существует единодушное мнение; в нем сходятся как исследователи-экспериментаторы, так и врачи-клиницисты. Можно было бы добавить, что ослабление концентрации внимания, в отличие от пассивного внимания, является обычным признаком шизофренического нарушения мышления при психологическом диагностическом тестировании. Но остаются другие серьезные вопросы: является ли потеря волевого управления мышлением и вниманием вторичной по отношению к другим, быть может, более фундаментальным когнитивным процессам, или же она является основным нарушением при шизофрении, которое служит источником вторичных симптомов. И можно ли в последним случае эту потерю считать защитной реакцией, или, наоборот, она является непосредственной биологической дефицитарностью (biological deficiency)? В этом отношении особый интерес представляет важная работа Эндрю МакГи и Джеймса Чэпмена (Andrew McGhie and Games Chapman).

Основываясь на интервью и индивидуальных сообщениях пациентов-шизофреников, Мак-Ги и Чэпмен (1961) пришли к выводу, что нарушение волевого самоуправления, включая волевое управление мышлением, является основным среди симптомов шизофрении. Однако они считали, что нарушение воли является выражением еще более фундаментального когнитивного нарушения, а именно ослаблением «селективно-задерживающего механизма внимания». Эта концепция — ранняя версия гипотезы «дефектного фильтра» (defective-filtering hypothesis), выдвинутой экспериментаторами. Мак-Ги и Чэпмен приписали это когнитивное ослабление (так же, как это сделали экспериментаторы), причем достаточно намеренно, органическим нарушениям. Работа Мак-Ги и Чэпмена и ее экспериментальное продолжение является ключевой для нашего утверждения, и мы рассмотрим ее более подробно, но их вывод, касающийся непосредственно биохимической причины, сейчас не является исключительным. С одной стороны, проблема связана с общими отношениями между когнитивными способностями, а с другой стороны — с психодинамикой.

Хотя Мак-Ги и Чэпмен сами были психоаналитиками, они отвергали любое представление о шизофрении, основанное только на традиционных психодинамических взглядах на отдельные конфликты. То есть они отвергали идею того, что шизофренические симптомы являются «защитной реакцией, целенаправленно связанной с бессознательными конфликтами, проявляющимися в межличностных отношениях» (р. 103). В отличие от этого они настаивали, что основная проблема связана с «организацией психики» шизофреника, под которой они в основном подразумевали соответствующие биохимические процессы. Утверждение, что форму шизофренических симптомов нельзя выводить исходя из динамики отношений в семье (family dynamics), сегодня встретит мало возражений (вероятно, их не было и у Фрейда). Другое дело, что исследователи-экспериментаторы в этой области в основном придерживались предположения, что такую дисфункцию можно отнести только к биохимии.

Концепция психодинамики Мак-Ги и Чэпмена — это традиционная психоаналитическая концепция; она ограничивается семейной динамикой отдельных конкретных детских конфликтов. Наверное, нет такой психопатологии, ни невротической, ни психотической, самую суть формы которой можно было бы понять исходя из такой динамики. Фактически, это старая и очень хорошо известная в психоанализе проблема; она представляет собой не что иное, как проблему так называемого выбора невроза, которая, по существу, на протяжении многих лет не находила решения в рамках традиционной психодинамики. Для понимания формы невротических симптомов, а если мы правы, то и формы симптомов шизофрении, требуется более содержательная картина динамики, в которой формы мышления и стили действия считаются основными для психической системы регуляции. Можно сказать, что эта система регуляции, организация индивидуального характера, формирует «ментальную структуру» (mental apparatus) в психологическом смысле[23]. На нее действительно могут влиять и вариации индивидуальной биологии, и вариации индивидуальной истории, но наличие психологической ментальной структуры, включающей в себя индивидуальные когнитивные формы, позволяет предположить, что когнитивная дефицитарность не обязательно обусловлена прямыми биологическими причинами.

Фактически, как мы уже видели, когнитивные процессы обязательно включаются в динамику характера, а симптомы психопатологии обязательно включают в себя некоторое ослабление когнитивной функции. Именно эта связь между психологической динамикой и когнитивной функцией и воздействие этой динамики на познание, которое проявляется в невротических состояниях, приводит нас к рассматриваемой нами гипотезе: симптомы шизофрении, хотя сами по себе не отвечают защитной цели, представляют собой продукты радикального отказа от волевого управления мышлением, и этот отказ по своей природе является защитным.