Книга Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии - Дэвид Шапиро

Однако не приходится сомневаться, что шизофрения дает картину ослабления или подавления или отказа от активного волевого самоуправления (в любом случае это серьезная потеря), особенно если иметь в виду когнитивное самоуправление. По крайней мере, в клинической практике это часто внешне проявляется в виде крайней пассивности. Отсюда появился менее формальный, но более содержательный психиатрический термин «шизофреническое поражение» (schizophrenic surrender).

В основном такая пассивность известна любому человеку, который наблюдал особенную инертность хронических пациентов-шизофреников в палате или на прогулке в психиатрических клиниках, особенно в дни, предшествующие интенсивному применению медикаментов, повышающих психическую активность. Но потеря волевого самоуправления может принимать множество форм; она наблюдалась и отмечалась в самых разных обстоятельствах и для разных состояний шизофрении.

Наверное, самым ярким примером является хорошо известное, хотя и редкое ныне кататоническое состояние «восковой гибкости» (waxy flexibility)[21]. Такие пациенты предпочитают не менять позу, более-менее сохраняя неподвижность, независимо от положения, в котором они находятся.

Примечательно, что кататоническая неподвижность иногда прерывается эпизодами «кататонического возбуждения» (catatonic excitement), которые, по описанию Нунберга (Nunberg, 1948/1961), являются действиями с проявлениями бесцельного бешенства, «сумбурными и спутанными движениями, моторным эквивалентом сумбурной речи» (movement salad, the motor equivalent of word-salad)[22] (Arieti, 1974, p. 81). Активность такого типа, при том что она совершенно отличается от неподвижности, никоим образом не идет вразрез с нарушением или прекращением волевого управления; она лишь отражает альтернативное внешнее выражение этого нарушения или прекращения волевого управления.

Но кроме таких крайностей нередко встречаются клинические случаи, похожие на тот, который приводит Энжиль: «Когда пациент входит в дверь, у него возникает новая проблема, а именно переступить через порог. Он довольно долго топчется на месте, делая сначала шаг вперед, потом назад, пока, наконец, не входит в комнату… к каждому элементу желаемого от него совокупного действия его следует побуждать отдельно. Например, ему недостаточно сказать, что он может уйти. Ему нужно сказать, чтобы он встал, направился к двери, открыл ее и т. д.» (Angyal, 1937, р. 1048–1049).

Динамику, обусловленную такими нарушениями воли, мы рассмотрим в следующей главе, но в данном случае важно отметить, что кроме своего отражения в поведении ощущение радикальной потери субъектом волевого самоуправления непосредственно отражается в содержании шизофренического бреда.

Например, женщина-шизофреник, ссылаясь на собственные высказывания, говорит: «Это говорят нелюди, это аудиозапись» (Rosenbaum and Stone, 1986).

Конечно, в случае паранойяльной шизофрении мысли и ощущения, связанные с подчинением своего волевого контроля внешним силам или борьбой против утраты такого волевого контроля, регулярно выражаются в бредовой обеспокоенности (delusional preoccupations). Широко распространены идеи об управлении человеком при помощи излучения, гипноза или о воздействии на его психику специальной техникой.

Паранойяльный шизофреник Шребер периодически жаловался на то, что ему «приходится мычать, как дикое животное, потому что [его] донимают привидения» (1955, р. 227). Шребер также говорит о том, что «закрывает глаза» под воздействием «силы лучей», которые таинственно управляют его пальцами: когда он играет на пианино, лучи заставляют его «исполнять движения пальцами» (р. 40) и т. д.

С полной уверенностью можно сказать, что именно потеря волевого самоуправления в мышлении и внимании при шизофрении, прояснившаяся в результате хорошо организованных клинических наблюдений, а в последнее время — в результате контрольных и экспериментальных исследований, является самым серьезным нарушением волевой деятельности и из всех рассмотренных нами патологий больше всего выражена при шизофрении. Именно это нарушение, описанное, например, Гольдштейном как «конкретность» (concreteness) и характеризующееся мышлением, которое «управляется неотложными заключениями, сделанными на основании какого-то особенного аспекта объекта или ситуации» (Goldstein, 1944, р. 18), или Блейлером как «ослабление активного внимания», в противоположность «пассивному вниманию», которое сохраняется (Rapaport, 1951, р. 638). И именно этот тип нарушения воли современные исследователи описывают как дефицит внимания, или как ослабление когнитивной гибкости и исполнительной когнитивной деятельности, или как неспособность сохранять установку или быстро ее изменять, если это необходимо.

Все эти авторы описывают самый глубокий тип пассивной реактивности, хотя это понятие они не употребляют. Именно пассивность, зачастую в виде пассивного отвлечения, проявляется в разных формах шизофренических нарушений мышления. В результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением у шизофреников, при котором ассоциативные связи уводят «подвижной состав» мыслей с прямого пути к пункту назначения. Наверное, по этой же причине их внимание захватывают фрагменты речи, звучание слова или фразы и другие стимулы, сразу вызывающие воспоминания, что иногда приводит к ошибочным перескокам и отклонениям мыслей, следовательно, — к их путанице.

Более того, выдающийся исследователь Фриц (C.D. Frith) действительно предположил (хотя впоследствии его предположение было отвергнуто), что неудача сознания при выборе и поддержании направления деятельности или мышления с одновременным отказом от альтернатив (гипотеза дефектного отбора) может стать причиной не только таких симптомов нарушения мышления, но и шизофренических слуховых галлюцинаций. Фриц предположил, что такие галлюцинации создаются в связи с воспринимаемыми предсознанием внешними звуками, которые более активно направленное внимание не должно допускать до осознания (Frith, 1979). Позже он отверг свою гипотезу «дефектного фильтра» в пользу гипотезы дефектного начала и отслеживания действия (Frith and Done, 1988). Но обе эти концепции или гипотезы включают в себя утверждение об утрате направленного действия — как в процессе восприятия, так и в процессе отслеживания.

Находка, заключающаяся в том, что формальные размеры (dimensions) симптомов шизофрении, которые мы считали присущими и непсихотической патологии, подтверждают гипотезу о наличии близкой динамики. Этой гипотезе, состоящей в том, что симптомы шизофрении являются не результатом разрушения существующей защитной структуры, а наоборот — результатом ее радикального распространения, присущи ясность и определенная логика, отсутствующие у альтернативных гипотез. Она постулирует известный процесс: возрастание тревоги приводит к возрастанию опоры на существующие типы психодинамики, которые исключают тревогу. Например, мы ожидаем, что повышение тревоги, управляющей ригидной личностью, приведет к возрастанию ригидности. Это не значит, что симптомы, появляющиеся вследствие возрастания такого защитного напряжения, обязательно будут только более сильными, чем предыдущие симптомы. Иногда будет именно так; одержимая личность в условиях стресса станет еще более одержимой. Но у некоторых людей возрастание опоры на доволевые типы психодинамики, особенно если возврат к ним оказывается глубоким, иногда может вызвать качественную трансформацию симптомов. То есть такая защитная реакция может вызывать совершенно иные симптомы, однако в них следует по-прежнему видеть результат задействованных ранее динамических форм. Примером этому может послужить развитие паранойяльной ригидности из навязчивой ригидности. Другим примером может быть развитие шизофрении.