Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

опубликовал книгу "Нормальные аварии" в 1984 году, описанная им опасная зона была немногочисленной. В нее входили такие системы, как ядерные объекты, химические заводы и космические полеты. С тех пор все виды систем - от университетов и фирм на Уолл-стрит до плотин и нефтяных вышек - стали более сложными и тесно связанными".

Перроу писал после того, как в 1979 году на Пенсильванской АЭС "Три-Майл-Айленд" произошла авария, едва не приведшая к расплавлению, - заметная авария, привлекшая внимание людей. Будучи социологом, а не инженером-ядерщиком, Перроу, возможно, упустил некоторые технические нюансы, когда оценивал атомные электростанции как тесно связанные и интерактивно сложные, что делает их изначально небезопасными - эта оценка была оспорена более поздними экспертами. Но его система помогла многим из нас, кто интересовался безопасностью и авариями, по-новому и полезно взглянуть на изучаемые нами контексты. На рисунке 4.1 представлена классическая модель Перроу с новыми обозначениями, которые я придумал для каждого квадранта. В правом верхнем углу отражена основная идея Перроу о том, что интерактивная сложность и тесная взаимосвязь, как, например, на атомных электростанциях, создают опасную зону. Перроу использовал железные дороги, чтобы проиллюстрировать сочетание тесной связи и линейных взаимодействий в том, что я называю зоной контроля. На типичном производственном предприятии представлены свободная связь и линейные взаимодействия. Поскольку классический менеджмент отлично работает в таких условиях, я называю это зоной управления. Наконец, сложные взаимодействия сочетаются со свободной связью в университете с его постоянными переговорами, направленными на поддержание организованности и функционирования, что приводит к тому, что я называю зоной переговоров.

РИСУНОК 4.1: Пересмотренная модель Перроу

Изучая несчастные случаи в медицине, я задавался вопросом, являются ли системы ухода за пациентами в больницах интерактивно сложными и тесно взаимосвязанными. Если ответ на оба вопроса был положительным, то, согласно концепции Перроу, неудачи в уходе за пациентами в больницах были просто неизбежны и неустранимы.

Свободное соединение в больницах

В 1996 году мои ответы на эти вопросы были "да" и "нет". Сегодня мои ответы не изменились. Уход за больными в больнице отличается значительной интерактивной сложностью. Например, врач выписывает рецепт, который заполняется фармацевтом, доставляется на этаж кем-то другим и выполняется несколькими медсестрами во время пребывания в больнице. Однако я обнаружил, что звенья этой цепи слабо связаны между собой. Сбой в одной части системы может быть обнаружен и исправлен в любой момент. В этом и заключается положительная сторона комплексного сбоя: передачу помощи осуществляют люди. Я пришел к выводу, что больницы не попадают в квадрант худших случаев Перроу. Это означает, что можно добиться нулевого вреда.

Тем не менее сбои в работе систем продолжали происходить, и я решил разобраться в этом подробнее. Я узнал, что свободное соединение не исключает поломки систем. Она лишь означает, что можно выявить и исправить ошибки до того, как произойдет сложный сбой. Возьмем реальный пример из моих исследований в больницах. Десятилетнему мальчику, которого я назову Мэтью, по ошибке вводят потенциально смертельную дозу морфия. Мэтью становится жертвой сложного сбоя, вызванного горсткой безобидных по отдельности факторов.

Разворачивается сложный провал

В ходе анализа я выявил семь факторов, способствовавших несчастному случаю. Из-за переполнения отделения интенсивной терапии (первый фактор) Мэтью после операции поместили в обычное медицинское отделение с менее специализированным персоналом. Недавно получившая диплом (второй фактор) медсестра, дежурившая в отделении, наклонилась, чтобы запрограммировать электронный инфузионный насос, расположенный в темном углу палаты (третий фактор), на выдачу предписанного количества морфина для уменьшения послеоперационной боли. Незнакомая с устройством (четвертый фактор), медсестра обратилась за помощью к коллеге. Коллега, опытная медсестра, спешила (пятый фактор), но остановилась, чтобы помочь, изучая циферблаты аппарата. Для программирования насоса требовалось правильно ввести два значения: концентрацию морфина и скорость инфузии. Этикетка была напечатана в аптеке и обернута вокруг кассетного контейнера с лекарством таким образом, что частично скрывала концентрацию (шестой фактор). Опытная медсестра использовала видимую информацию, чтобы рассчитать и запрограммировать аппарат на правильную, по ее мнению, концентрацию. Первая медсестра заглядывала через плечо второй, чтобы сверить цифры, а не проводила самостоятельные расчеты (седьмой фактор). Каждый из этих семи факторов представляет собой уникальную возможность для профилактики.

Через несколько минут лицо Мэтью посинело, а дыхание стало заметно затрудненным. Первая медсестра выключила инфузионный аппарат, вызвала врача и начала вентилировать ребенка с помощью дыхательного мешка. Врач прибыл через несколько минут и подтвердил, что Мэтью получил передозировку морфина - в несколько раз больше, чем положено. Быстро соображающий врач ввел препарат, чтобы обратить эффект, и через несколько секунд дыхание Мэтью пришло в норму.

Устранение любого из способствующих факторов могло бы предотвратить эту несмертельную, но все же имеющую последствия медицинскую неудачу. Этот крошечный идеальный шторм из немного необычных событий выстроился таким образом, чтобы допустить неудачу, несмотря на благонамеренную напряженную работу всех участников. Эксперты по ошибкам в здравоохранении сегодня используют так называемую модель швейцарского сыра для объяснения такого рода системных сбоев.

Швейцарский сыр

Модель швейцарского сыра, представленная в 1990 году доктором Джеймсом Рисоном, экспертом по ошибкам из Манчестерского университета (Великобритания), обращает внимание на защитные механизмы, которые обычно предотвращают последующие сбои в сложных системах, таких как больницы. Дырки в швейцарском сыре можно сравнить с небольшими дефектами или ошибками процесса. Дырка в блоке швейцарского сыра может рассматриваться как недостаток - пустое пространство, которое не способствует питанию. К счастью, дырки в сыре разрозненны и локализованы, говорит Ризон, и сыр остается целым. Но иногда дырки выстраиваются в ряд, образуя туннель - линию дефектов, которые усугубляются и заканчиваются несчастным случаем. Если бы медсестра сразу же не обратила внимания на состояние Мэтью, последовательность причинно-следственных связей могла бы закончиться гораздо более серьезной неудачей, которую невозможно было бы обратить вспять.

Представление о сыре с дырками помогает нам оценить роль случайности и постоянно присутствующую возможность уловить и исправить мелкие дефекты до того, как они накопятся в катастрофической форме. Разум подчеркивает, что сбои в системе - обычное дело, но их можно (и обычно удается) предотвратить благодаря множеству защитных слоев системы. Если вы сегодня зайдете в кабинет руководителя больницы, не удивляйтесь, если увидите маленькую губчатую копию клина швейцарского сыра. Это напоминание о том, что все может пойти не так, как надо, и поэтому его нужно заметить и остановить до того, как будет нанесен вред.

Стремиться к отсутствию вреда в сложных системах, таких как больницы, - это не то же самое, что стремиться к устранению человеческих ошибок. Ошибаться - это человеческое. Ошибки всегда будут