Книга Мальчик, которого растили, как собаку. И другие истории из блокнота детского психиатра - Майя Салавиц

Что мне следовало делать? Насколько реально изменить привычки или представления, сложившиеся в течение нескольких лет, за один час терапии в неделю? Ни мой жизненный опыт, ни полученное образование не подготовили меня для встречи с этой маленькой девочкой. Я не понимал ее. Возможно, она общалась со всеми людьми, включая женщин и детей, с мыслью о том, что все они хотят от нее секса? Может быть, ей казалось, что это единственный способ подружиться? Не было ли ее агрессивное поведение в школе результатом подобных представлений? Возможно, мою непонятную реакцию она объясняла тем, что она мне не понравилась и я ее отверг — и как это могло подействовать на нее?

Шел 1987 год. Я был аспирантом Чикагского университета, специализируясь в детской и подростковой психиатрии, и мне оставалось два года до завершения обучения в одной из лучших в стране медицинских школ. Я уже имел степени доктора медицины и доктора философии. Я три года провел в интернатуре, изучая медицину и общую психиатрию. И я возглавлял лабораторию нейрофизиологии, в которой мы изучали механизмы стресса. Я знал все возможное про нервные клетки и структуры мозга, про их сложное взаимодействие и про химию мозга. Я потратил годы, пытаясь понять, как работает человеческое сознание.

И в результате все, что я мог сделать — сесть рядом с этой девочкой за маленький столик, положить перед ней набор картинок для раскрашивания и цветные карандаши. Она взяла картинки и пролистала их.

— Мне можно порисовать здесь? — тихонько спросила она, явно не уверенная, что в этой странной ситуации следует заниматься подобным делом.

— Да, конечно, — сказал я. — Вот и я сейчас что-нибудь раскрашу. Вот это платье, как ты думаешь, как его покрасить, голубым или красным цветом?

— Красным.

— А что у тебя?

Она подняла и показала мне другую картинку.

— Очень мило! — сказал я. Она улыбнулась. Следующие сорок минут мы сидели рядышком, спокойно раскрашивая страницу за страницей, брали то один, то другой карандаш и демонстрировали друг другу наши достижения, стараясь свыкнуться с тем, что каждый из нас находится в одном пространстве с незнакомым человеком. Когда занятие закончилось, я отвел Тину обратно в приемную. Ее мать держала на руках маленького и разговаривала со своим четырехлетним сынишкой. Сара поблагодарила меня, и мы договорились о встрече на следующей неделе. Когда они ушли, я понял, что мне нужно поговорить со своим руководителем, имеющим большой опыт, и спросить совета, как помочь этой маленькой девочке.

Руководитель в сфере психиатрии — термин, вводящий в заблуждение. Когда я был интерном, рядом всегда были опытные врачи, готовые дать совет, поругать, помочь, научить. Когда я делал что-то неправильно, меня немедленно поправляли. Когда приходилось взаимодействовать с пациентами, всегда опытный клиницист был готов прийти на помощь.

Но все это не касается психиатрии. Будучи аспирантом, я практически всегда проводил встречи с пациентами (а при необходимости, и с их семьями) в одиночку и только потом обсуждал все возникшие у меня вопросы с руководителем. Более того, аспирант на кафедре детской психиатрии, как правило, имеет несколько руководителей для клинической работы. Часто мне приходилось показывать одного и того же ребенка разным руководителям или обсуждать с ними один и тот же спорный вопрос — было интересно собрать все их впечатления и мнения и извлечь из них нечто обнадеживающее. Было приятно встретить понимание.

Это очень интересный процесс, в котором есть свои полезные стороны, но есть также и определенные недостатки, которые я хотел бы раскрыть.

Я представил случай Тины первому руководителю, доктору Роберту Стайну (имя изменено). Это был молодой серьезный интеллектуал. Он собирался стать психоаналитиком. Он носил внушительную бороду и, казалось, ежедневно приходил в одном и том же наряде: черный костюм, черный галстук и белая рубашка. Я думаю, он выглядел гораздо более умным, чем я. Он в совершенстве владел особым психиатрическим жаргоном: «материнская интроекция», «объектные отношения», «контрперенос», «оральная фиксация». И каждый раз, когда, разговаривая со мной, он сыпал подобными выражениями, я смотрел ему в глаза и делал серьезное лицо. Я согласно кивал, как будто то, что он говорил, могло прояснить мне все проблемы. «О да! Прекрасно. Я это запомню!» На самом деле я думал, что, черт возьми, за чушь он несет.

Кратко и вполне официально я представил ему описание симптомов, замеченных у Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие на нее из школы, а также описал ключевые моменты нашей с ней встречи. Он взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил: «Ну хорошо, и что с ней такое, по-вашему?»

У меня не было готового ответа. Я замялся. Медицинская практика приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. Но я не ощущал себя знающим и уверенным. Доктор Стайн почувствовал это и предложил, чтобы мы обратились к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Diagnostic and Statistical Manual, DSM).

В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, чтобы включить в него новые сведения, касающиеся психических расстройств. Обновление «Руководства», по идее, должно быть основано на объективных данных, но на самом деле процесс отчасти зависит от социальных и политических обстоятельств, а также от прочих, далеких от науки соображений. Например, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, что и было отражено в «Руководстве», сейчас этого и в помине нет. Но самая главная проблема «Руководства» до сегодняшнего дня заключается в том, что оно представляет собой каталог психических нарушений, который основывается на списках симптомов. Это, как если бы компьютерный учебник был написан людьми, которые не отличают оборудования от программного обеспечения и советуют делать ремонт, основываясь на звуках, которые производит компьютер. Насколько я знаю из собственного опыта и из работ других исследователей, системы этой «машины» — в данном случае человеческого мозга — представляют собой нечто очень сложное. Со временем ко мне стало приходить понимание, что схожие симптомы могут быть вызваны разными проблемами мозга. Но DSM не берет такую возможность в расчет.

— Итак, — сказал доктор Стайн, — девочка невнимательна на уроках, у нее проблемы со сверстниками и с дисциплиной. Она импульсивна и ведет себя вызывающе. Я предлагаю считать, что ее случай подходит под диагноз «синдром дефицита внимания» (СДВ) и как «оппозиционно-вызывающее расстройство» (ОВР).

— М-да. Может, и так, — сказал я, но мне это не показалось правильным. Проблемы Тины были либо чем-то большим, либо чем-то совсем отличным от того, что предлагали диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований я знал, что системы, связанные с фокусированием и контролем внимания, особенно сложны. Я знал также, что есть много генетических и средовых факторов, которые могут повлиять на эти системы. Ярлык «оппозиционно-вызывающее» тоже, считал я, ведет в неправильном направлению, если учесть, что «непослушание» Тины могло быть результатом пережитого стресса. Не могло ли в ее голове все перепутаться, так что сексуальные игры со взрослыми и сверстниками на глазах у всех казались ей нормальным явлением? И что насчет ее задержки развития речи? А если у нее действительно был синдром дефицита внимания, не могло ли в этом сыграть важную роль пережитое ей сексуальное насилие? И не давало ли это обстоятельство ключ к пониманию того, как следует ее лечить?