Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Мудрость затем и нужна врачу, чтобы управлять своей эмпатией – как, впрочем, и всем нам. «Врач, – поясняет д-р Барбур, – должен поставить себя на место пациента и вжиться в его мир, ощутить этот мир так, как его ощущает пациент, но при этом оставаться объективным». Барбур был внимательным слушателем: он мог одновременно войти в мир пациента и находиться вне его, был в состоянии соразмерить сочувствие и отстраненность.

Способность внимательно слушать нужна врачу не только для успешной диагностики, но и для того, чтобы давать разумные советы и успешно лечить. Доктору Барбуру нужно было по-настоящему узнать Джозефа, чтобы назначить эффективное лечение, когда не помогали ни таблетки, ни прочие «быстрые средства» от головокружения. Понадобилось несколько месяцев, чтобы Джозеф понял: причиной его болезни стало одиночество, последовавшее за смертью жены. Он неохотно общался со своей возрастной группой и не спешил открываться для новых взаимоотношений. И лечение состояло в том, чтобы помочь Джозефу изменить свою жизнь.

Все чаще врачи рекомендуют пациентам изменить свой образ жизни для того, чтобы победить болезнь. Современная медицина все реже сталкивается с острыми состояниями и все чаще – с лечением хронических заболеваний вроде артрита, застойной сердечной недостаточности, гипертонии, ожирения, сахарного диабета, болей в пояснице и т. п. Пациентам, которые чувствуют себя незащищенными, испытывают постоянную тревогу, ощущение безнадежности, подвержены депрессиям, следует рекомендовать изменить, хотя бы отчасти, образ жизни. Доктора и медсестры – как и любые хорошие профессионалы – должны понимать, что нужно конкретному пациенту и как его к этому мотивировать. Выполним ли будет для него совет сбросить 50 фунтов (20 кг) веса? Реальны ли для него ежедневные 30-минутные прогулки в быстром темпе? Есть ли смысл советовать ему найти более спокойную работу? Если обратиться за помощью в решении этих вопросов к семье пациента – не воспримет ли он это как нечто унизительное, подчеркивающее его несамостоятельность? Чтобы понять, как лечить больного, доктор должен найти компромисс между научно обоснованными представлениями и тем, что конкретный пациент сможет (или захочет) делать, а также понять его точку зрения и обстоятельства жизни. Что будет полезным для одного больного, может иметь катастрофические последствия для другого.

Барбур уверен, что важно обучать будущих врачей умению слушать. Но внимание к пациенту не может заменить сочувствия и сопереживания. Для того чтобы начинающие врачи освоили эмпатию, они должны видеть образцы, их надо учить на практических примерах. Вместо этого разрушение эмпатии в процессе подготовки медицинских кадров усугубляется самой организацией медицинской практики, которая отбивает у врачей стремление понимать чувства и мысли пациента, и препятствует накоплению практической мудрости, позволяющей в нужные моменты отклоняться от стандартных процедур.

Некоторые причины такого положения дел хорошо известны. Например, постоянный цейтнот. Врачи вынуждены уделять пациенту в лучшем случае 15–20 минут[104], поэтому у них нет времени «включать» и эмпатию, и отстраненность одновременно – даже если они хотят это делать. Все мы оказываемся иногда в роли очень занятых родителей, сильно спешащих друзей и знаем по собственному опыту, как недостаток времени расправляется с нашей способностью к эмпатии, не говоря уже о сострадании. Мы помним, что случилось со студентами богословского факультета Духовной семинарии: стоило предупредить их, что опаздывать на занятие нельзя, – и большинство пробежало мимо человека, внезапно упавшего на землю в безлюдном переулке. А спешили они на семинар, где должны были обсуждать притчу о добром самаритянине.

Даже если предположить, что большинство врачей стремятся лечить должным образом и знают, как это делать, – то есть обладают практической мудростью, – представьте себе, что они испытывают в условиях организационной структуры, которая постоянно твердит: «Ты опаздываешь!»

Воздействие цейтнота на эмпатию усугубляется бюрократизацией и резко нарастающей специализацией медицины. В отсутствие явных усилий по защите и поощрению эмпатии даже самые сложные и, казалось бы, эффективные способы диагностики и лечения перестают давать нужный результат, потому что обезличиваются. За исключением ситуаций, когда специалист становится действительно основным лечащим врачом, который знает о пациенте все (так онкологи зачастую знают все о своих больных), в большинстве случаев профильные доктора ограничиваются своей узкой областью, и пациенты для них – системы органов, а не люди. Неудивительно поэтому, что, столкнувшись с пациентом вроде Джозефа, перебрав все мыслимые и немыслимые варианты, они проходят мимо очевидного: заболевания тут нет вообще.

Перевод историй болезни в электронную форму, настоятельно рекомендуемый правительством и профессиональными организациями, вряд ли снизит губительное воздействие цейтнота и бюрократизации на эмпатию; некоторые врачи опасаются, что все станет только хуже. Д-р Говард Спиро, почетный профессор медицинского факультета Йельского университета, наблюдает смещение диагноза «от уха к глазу»[105]. Врачи, которые раньше слушали пациентов, теперь ищут заболевания на экране, по шаблону, и пациенты называют их «компьютер-доктор». Выступления на конференциях врачей сегодня включают ключевые моменты истории болезни, физические показатели, данные лабораторных исследований и фотографии». Самих пациентов никто не видит и не слышит, они больше не появляются на конференциях. «Как можно испытывать эмпатию к сканам томографа? – восклицает доктор Спиро. – Глаз может различить заболевание на экране или слайдах, но только ухо способно услышать жалобы пациента. Слушая больного, мы проникаемся даже бóльшим сочувствием и состраданием к нему, чем при осмотре его тела. Если у нас есть время слушать, мы начинаем это делать».

Отчуждение, возникающее из-за цейтнота и бюрократизации, разрушает эмпатию, и этому трудно сопротивляться – хотя многие пытаются. Доктору Барбуру было относительно легко, поскольку он работал в подходящем месте. Стэнфордский диагностический центр – хорошо финансируемая университетская структура, целью которой было собрать выдающихся специалистов-диагностов и предоставить им совсем иные условия, нежели у рядовых врачей. Но даже в этом случае имелся еще один, более тонкий фактор, разрушавший эмпатию и вызывавший беспокойство у Барбура. Это была модель диагностики и лечения, лежащая в основе общей практики.

С точки зрения Барбура, модель эта в первую очередь была «моделью болезни», и при таком подходе сам способ фрейминга заболевания не поощрял эмпатию, компромисс и мудрость в отношениях врача и пациента. Фрейминг по «модели болезни» предполагал, что конкретный симптом может быть вызван только сбоем в работе конкретной части системы жизнедеятельности, коей является человек. Основная цель диагностики, следовательно, заключалась в том, чтобы определить локализацию и природу этого сбоя для его последующего лечения.