Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Левенштейн нашел способы включать в процесс подробную информацию о восприятии и эмоциональных реакциях пациентов без ущерба для внимания к другим аспектам клинической медицины. «Учить состраданию надо там и тогда, где и когда мы учим медицине», – говорит он.

Снижение эмпатии в медицинской практике

Джозеф А. обратился с жалобой на приступы головокружения к врачу Аллену Барбуру, в Стэнфордскую диагностическую клинику, оснащенную уникальным диагностическим оборудованием, используемым для самых тяжелых случаев.

Заболевание Джозефа уже поставило в тупик множество врачей: озвучивались противоречивые диагнозы, назначалось самое разное лечение. Это не было обычное вестибулярное головокружение, сопровождающееся слабостью, дурнотой, нарушением равновесия – подобные симптомы отсутствовали. Полтора года врачи пытались определить, что же происходит. Больной был тщательно и всесторонне обследован с применением всех возможных методов и других специальных тестов. Все результаты были отрицательными, и врачи в конечном счете остановились на рабочем диагнозе «головокружение неясной этиологии; возможно, атеросклероз». На протяжении трех месяцев они применяли пробное лечение самыми разными препаратами, но толку не было никакого. Тогда больному поставили новый диагноз – депрессия, и еще на два месяца с лишним посадили на антидепрессанты. Но болезнь не отступала.

Джозеф был в отчаянии, и д-р Барбур стал его последней надеждой. Прекрасный диагност и преподаватель, Барбур[103]был почитаем коллегами и учениками. В его книге «Уход за пациентами. Критика медицинской модели» рассматривались 403 сложных случая, доставшиеся ему от врачей, не сумевших понять, что происходит с их пациентами. Это был его профиль.

Когда Джозеф появился в кабинете, доктор Барбур попросил его точно описать, что тот имеет в виду под «головокружением».

«Доктор, у меня почти постоянно все плывет перед глазами с тех пор, как умерла моя жена. У меня все смешалось. Смотрю телевизор – но мне все неинтересно. Выхожу из дома – но некуда идти».

Барбур заметил, что Джозеф действительно выглядел унылым, рассказывая о пустоте своей жизни. В Калифорнию они с женой переехали после выхода на пенсию. У них не было ни детей, ни близких друзей, ни особых интересов. И рассказ Джозефа стал для доктора Барбура ключом к диагнозу. «Головокружение» пациента было выражением потери его ориентации в мире. Его личная ситуация оказалась одновременно и клинической проблемой, и путем к ее решению. Джозеф нуждался не в лечении, а в человеческом участии. С помощью социального работника Джозефу удалось принять и преодолеть свое горе, завести новых друзей, найти новые занятия. «Головокружение» утихло.

Почему множество вполне толковых врачей так долго не могли разобраться в сути проблемы Джозефа? Почему не помогли сложные медицинские тесты? Барбур тщательно прочитал все медицинские заключения. Ни в одном из них не было упоминания о перенесенной пациентом личной потере и его ощущениях, связанных с ней. Врачи не спросили? Или не дослушали ответ? Или просто не записали? Ведь доктор Барбур просто спросил Джозефа: «Что вы имеете в виду под „головокружением“?». И Джозеф вручил ему диагноз.

Казалось бы, все просто. Но так кажется потому, что доктор Барбур – опытный врач, эксперт, умеющий профессионально слушать. В своей книге он рассказывает о том, что внимательно слушать – не так просто, как может показаться. Опрос пятнадцати докторов, например, продемонстрировал, что между началом рассказа пациента о себе и моментом, когда врач прерывает его, проходит в среднем 18 секунд. После этого врач ведет разговор, задавая все более узкие вопросы, примерно вот так:

Врач: На что жалуетесь?

Пациент: У меня болит живот (показывает руками на живот).

Врач: Где болит?

Пациент: Практически везде.

Врач: Здесь болит (указывая на область под ложечкой)?

Пациент: Да, здесь болит.

Врач: Когда болит?

Пациент: Да почти все время.

Врач: До еды болит?

Пациент: Да, и до еды, и вообще когда угодно.

Умение слушать часто требует прервать пациента. Но в приведенном диалоге второй вопрос врача «где?» прервал собственный рассказ пациента, и далее пациент только отвечал на вопросы. Вместо поощрения пациента («расскажите об этом подробнее») доктор задал вопросы, предназначенные для уточнения конкретных обстоятельств. Он, по всей видимости, поставил предварительный диагноз (язвенную болезнь желудка) и решил назначить гастроскопию. Если бы он умел слушать, а не спешил найти подтверждение своему диагнозу, то, вероятно, обнаружил бы, что у пациента функциональные нарушения работы кишечника. Но, подобно многим врачам, наш доктор преждевременно посчитал симптом объективным – еще не поняв, что действительно ощущает пациент.

Именно так произошло с Джозефом. Его «все плывет перед глазами» было воспринято врачами как «головокружение». И, чтобы поставить правильный диагноз, Барбуру пришлось уточнять, что именно ощущает его пациент.

Умению почувствовать, когда и как следует прервать собеседника, должны учиться не только врачи. До какого момента слушать молча? Когда прервать и каким образом? С этими вопросами мы сталкиваемся столь часто, что даже не задумываемся о том, как на них отвечаем, – кроме разве что катастрофических случаев, когда решение оказалось неверным. Но то, что этот процесс обычен, еще не означает, что он не важен.

Сможем ли мы понять, каким образом помочь нашему расстроенному ребенку разобраться в его чувствах, а другу – найти выход из сложной ситуации? Или они так и будут ходить по кругу, блуждая в потемках, нуждаясь в том, чтобы мы задали им правильные вопросы или помогли сформулировать, в чем их проблема? Если мы поспешим прервать их или решим то, что кажется нам их проблемой, мы можем, подобно неопытному врачу, упустить то, что действительно является проблемой. Но и медлить слишком долго нельзя – ситуация может стать непоправимой. То есть практическая мудрость нужна нам прежде всего для того, чтобы понять, требуется ли от нас решение проблемы. Может быть, друг просто хочет, чтобы его выслушали – он почувствует поддержку и сам во всем разберется. И если мы все-таки решили его прервать, нужно знать, как это сделать: приподнятой бровью, мягким вопросом, прямым предложением? Не только для врачей, но и для всех нас умение слушать – окно в эмпатию, путь к выбору мудрых решений. Если нам не хватит мудрости, чтобы сообразить, когда и где следует промолчать, а в каком случае высказаться, – мы не сможем быть внимательными слушателями. А ведь этого требуют от нас и наша работа, и наша жизнь в социуме. Умение слушать и практическая мудрость взаимосвязаны: чтобы уметь слушать, нужно обладать мудростью. И наоборот: умение слушать позволяет вам накапливать практическую мудрость.

Навыки эмпатии, которые нужны врачам – как, впрочем, и всем остальным людям, – не являются просто вербальными. Чуткий врач наделен восприимчивостью и воображением, позволяющими услышать тонкие эмоциональные подсказки интонаций; вниманием, дающим возможность считывать сигналы пластики тела и мимики лица, чтобы ощутить то, что не сказано словами. Педиатрам приходится «слушать» младенцев, которые еще не умеют говорить. Пожилые люди часто бывают забывчивыми, что-то путают, порой страдают слабоумием – то есть и они не самые надежные свидетели своего состояния. А подростки часто не расположены к откровению, беспокойны, подозрительны, робки и закрыты.