Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

если бы хоть одна из мелких ошибок была замечена или предотвращена, трагического провала можно было бы избежать. Возможно, пуля прошла бы мимо Хатчинс, если бы она стояла за камерой под немного другим углом. Если бы Болдуин медленнее или с меньшим усилием выхватил револьвер, он мог бы не разрядиться. Если бы боеприпасы не были допущены на съемочную площадку. Если бы оператор не объявил громко, что оружие холодное. В этом случае, как и во многих других, система с предусмотренными протоколами была слабой, а ее исполнение - небрежным.

Обрушение Champlain Towers South 24 июня 2021 года, названное "одной из самых смертоносных инженерных неудач" в истории США, было трагическим комплексным сбоем, унесшим девяносто восемь жизней. В поисках причин мы можем обратиться даже к 1890-м годам, когда амбициозные застройщики решили построить город на участке болотистой местности, известном как Майами-Бич. Далее следует рассмотреть вопрос об уничтожении мангровых лесов, которые служили "естественными стенами от штормов, смягчая ущерб от приливов и отливов и блокируя сильные ветры", в результате чего здания были уязвимы с самого начала, а с сегодняшними усиленными штормами и повышением уровня моря - тем более. К этому следует добавить нежелание владельцев кондоминиумов финансировать дорогостоящие и неожиданные для них расходы на техническое обслуживание по мере старения тридцатидевятилетнего здания. Поскольку местные правила требовали переаттестации таких сооружений через сорок лет, инженер, осматривавший "Башни" полтора года назад, отметил, что конструкция бетонной плиты, лежащей на площадке под бассейном, позволяет воде скапливаться в фундаменте здания. Он также увидел небольшие трещины и эрозию, которые, казалось, не создавали непосредственной опасности. Сметная стоимость устранения проблемы с палубой в 9 миллионов долларов - намного больше, чем было в резерве здания, - привела к задержкам, жарким спорам между жильцами и отставке некоторых членов совета директоров. При всей заманчивости попытки определить одного виновника - застройщиков, владельцев, городские власти или изменение климата - не увенчаются успехом.

Внешние факторы

В сложных неудачах часто участвует внешний или неконтролируемый фактор. Можно считать это невезением. К провалу в каньоне Торри привело трагическое сочетание непредвиденных внешних (неожиданно появившиеся лодки с омарами) и неконтролируемых (океанские течения) факторов. Живая пуля найдена на складе оружейного магазина. Повышение уровня воды в районе Майами усугубляет старение конструкций в башнях Чамплейн. Подросток едет домой с вечеринки, и его расстройство рассудка усиливается на внезапно обледеневшей дороге. Вирус с неизвестным ранее химическим составом становится таким же неконтролируемым, как и поведение человека.

Иногда грань между базовой и сложной неудачей стирается. То, что поначалу кажется элементарной неисправностью, например, ошибочное заряжание настоящей пули вместо холостой, при дальнейшем изучении оказывается сложной неисправностью, когда первоначально очевидная единственная причина обнаруживает свои собственные причины.

Возьмем, к примеру, крошечную, но роковую ошибку, которую совершил тридцатипятилетний офицер ВМС по имени Брайан Багге, любивший погружаться с аквалангом. Несмотря на то что он обычно был скрупулезным и внимательным, во время последнего погружения в рамках курса повышения квалификации он вышел из лодки в океанские воды недалеко от Гонолулу, не включив подачу кислорода в свой ребордер. Через несколько минут он впал в гипоксию и утонул, а его инструктор и однокурсники оказались всего в нескольких футах от него.

Хотя его ошибка в том, что он не включил подачу кислорода, говорит об элементарной неудаче, если увеличить масштаб, то можно увидеть множество причин, которые делают эту неудачу сложной. Например, инструктор был новичком в суматошной программе обучения , где расписание менялось часто и в последнюю минуту. Почему не были проведены проверки напарников? Почему снаряжение Брайана не было перепроверено перед погружением в тот день? Возможно, это была излишняя самоуверенность. Брайан был опытным дайвером, и погружение проходило на буквально знакомой территории - класс уже нырял в этом месте. Другой внешний фактор: большинство студентов были военными, привыкшими уважать иерархию и не желающими высказывать свое мнение, чтобы поставить под сомнение авторитет инструктора. Наконец, по словам вдовы Брайана, Эшли Багге, он испытывал противоречивые чувства, завершая то погружение рано утром в воскресенье. Накануне вечером он предложил вообще отказаться от погружения и провести день с Эшли и их двумя маленькими детьми. Сама заядлая ныряльщица, она уговорила его поехать. "Я посмотрела ему в глаза и сказала, чтобы он просто сделал это", - вспоминала позже Эшли. Я сказала ему: "Я знаю, что ты не хочешь бросать занятия".

Понятно, что с тех пор Эшли часто задумывается о том, что все могло бы сложиться иначе, если бы она не подтолкнула Брайана к последнему погружению, а вместо этого настояла на том, чтобы он остался дома. Но, по ее словам, "для меня дело не в том, кто виноват, кто сделал то или это. Для меня это не игра в вину". Это очень важный момент. Одиночный фокус обвинения снимает нас с крючка. Это означает, что нам не нужно тщательно изучать способствующие факторы, что очень важно для предотвращения будущих комплексных неудач. Это особенно верно, когда целью является обеспечение безопасной работы в сложных по своей природе условиях, о чем мы поговорим далее в этой главе.

Предупреждающие знаки

Наконец, сложным неудачам обычно предшествуют небольшие предупреждающие знаки, которые пропускаются, игнорируются или преуменьшаются. На съемочной площадке фильма "Руст", несмотря на то что никто не пострадал, когда на предыдущей неделе случайно сработали реквизитные пушки, члены съемочной группы, которые говорили о безопасности, не воспринимались всерьез - очевидно, никаких дополнительных мер предосторожности не принималось. Вместо этого члены съемочной группы рассказывали, что их торопили, чтобы завершить фильм в установленные сроки. Другие условия работы также были неоптимальными. Съемочной группе были обещаны и запрошены номера в гостинице в близлежащем Санта-Фе, но вместо этого они были вынуждены добираться из Альбукерке по часу в каждую сторону после двенадцати-тринадцатичасового рабочего дня на съемочной площадке. Зарплата не всегда приходила вовремя. Раздосадованные и разочарованные, пятеро членов съемочной группы в ночь перед съемками написали электронные письма, в которых заявили о своем намерении уволиться.

Несомненно, вы оглядывались назад после значительной поломки, чтобы понять, как ее можно было предотвратить. Если бы вы не проигнорировали этот тусклый звук в двигателе автомобиля перед тем, как отправиться в дальнюю дорогу, где ремонтные мастерские были малочисленны, возможно, вы не стояли бы сейчас на обочине. Если бы вы поговорили со своим профессором после плохой промежуточной оценки о том, как улучшить работу, и если бы у вас не было семейных дел, которые отнимали ваше время и внимание, вы бы больше готовились к выпускному экзамену