Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

его судно. Все должно было пройти как надо: судно поджимало время. Если Ругиати не успеет прибыть в Милфорд-Хейвен к 23:00 следующего дня, ему придется еще шесть дней ждать прилива , который позволит разгрузить судно размером с Torrey Canyon. Ни он, ни команда, ни нанявшая их либерийская судоходная компания не могли позволить себе такую задержку. Он особенно тщательно подходил к расчетам, поскольку на корабле отсутствовал экземпляр "Канального лоцмана" - стандартного морского руководства и наилучших доступных знаний для навигации в предстоящих водах. Когда он наконец улегся на койку, то попросил позвать его, когда по правому борту (справа от судна) покажутся печально известные острова Скилли - архипелаг у юго-западного побережья Англии.

Около 6:30 утра первый помощник разбудил капитана. Он сообщил, что океанские течения и ветер сбили корабль с курса. Надеясь исправить ситуацию, первый офицер изменил направление движения корабля. Ругиати был раздосадован тем, что первый офицер изменил курс без разрешения. Еще больше его раздражало то, что изменение курса увеличит время в пути. Ругиати вернул корабль на прежний курс, который он так тщательно проработал накануне вечером. Хотя теперь им придется пройти недалеко от рифа Семи Камней, легендарно опасного для моряков, Ругиати считал, что корабль и его команда будут в безопасности. В ретроспективе это оказалось бы спорным и даже ошибочным.

И все же Ругиати мог бы спокойно направить свое судно в гавань, если бы не два неожиданных мелких события, последовавших одно за другим. Во-первых, в тумане внезапно появились две лодки с омарами, заблокировав движение и вынудив капитана свернуть в сторону. В условиях недостатка пространства для маневра счет шел на секунды. Во-вторых, механическая проблема в рулевом колесе не позволила рулю немедленно отреагировать на попытку Ругиати повернуть. Эта крошечная задержка имела значение.

Ругиати был очень внимателен. Но он опоздал. Слишком близко к рифу. Ему не повезло. Около 8:50 утра "Торри Каньон" на полной скорости врезался в риф. Днище массивного судна было вырвано. Четырнадцать грузовых танков были вскрыты, что привело к катастрофическому разливу нефти объемом 13 миллионов галлонов. Та суббота, 18 марта 1967 года, стала лишь началом того, что впоследствии обернулось грандиозным провалом, и по сей день крупнейшим в Великобритании разливом нефти.

Как позже сказал капитан Ругиати на официальном расследовании, "множество мелочей сложились в одну большую катастрофу". Сроки, течения, туман, лодки с омарами и рулевое управление - в другой день все могло бы пройти хорошо. Уберите любой из этих факторов, и несчастного случая, скорее всего, удалось бы избежать. Ругиати, скорее всего, продолжал бы долгие годы заниматься тем, что любил больше всего: плавать на танкерах по всему миру. Вместо этого он стал таким же разбитым, как и его судно, его стыдили и обвиняли, его карьера пошла под откос. "Для капитана корабля его корабль - это все, а я потерял свой", - признался он. Для большинства людей, включая владельцев и страховщиков судна, и особенно в его собственных глазах, высококвалифицированный капитан стал полным неудачником.

Много мелочей

Трагедия в Торри-Каньоне представляет собой классический пример сложного провала. "Множество мелочей", складывающихся в неудачу, будь то большая или малая, отражает основную особенность этого третьего типа. Как и во многих других историях, "мелочи", которые регулярно происходят без происшествий, выстраиваются в неправильную последовательность, позволяя неудаче проскочить через ограждения, которые обычно ее предотвращают.

В этой главе мы рассмотрим природу сложных неудач и причины их роста практически во всех сферах современной жизни. Но прежде всего эта история напоминает нам о необходимости трезво подходить к теме неудач. Не все неудачи можно назвать правильными! Некоторые из них просто катастрофичны. Некоторые трагичны. Другие просто вызывают досаду. Наука о том, как правильно терпеть неудачи, начинается с четкой диагностики типа неудачи, чтобы лучше понять, извлечь уроки и, самое главное, предотвратить как можно больше разрушительных неудач. Как и базовые неудачи, сложные неудачи - это не совсем то, что нужно.

Тем не менее, сказать, что комплексные неудачи не являются ошибками правильного типа, - это не значит назвать их достойными порицания. Некоторые из них являются таковыми, но большинство, как вы увидите, нет. Как и интеллектуальные и базовые неудачи, сложные неудачи могут быть мощными учителями, если мы готовы проделать тяжелую работу, чтобы научиться на них.

В поисках преступника

Несмотря на прекрасное самочувствие в начале пути, физическое напряжение и психологический шок от того, что стало последним путешествием капитана Ругиати, подорвали его здоровье. Он похудел на двадцать фунтов, у него развилась легочная инфекция, и теперь врач строго-настрого запретил ему видеться с кем-либо, кроме жены Анны, которая навещала его ежедневно. Но папарацци нашли его в Генуе, когда назначенная Либерией комиссия по расследованию, перед которой Ругиати и несколько других членов экипажа дали показания, вынесла свое заключение: капитан Пастренго Ругиати несет полную ответственность. Его лицензия была аннулирована, и он больше никогда не выйдет в море. Фотограф сделал снимок испуганного человека под кроватью.

Впоследствии это решение было воспринято как поспешное. Один из членов экипажа дал показания, что навигационные измерения, которые он сделал и сообщил в последние часы перед аварией, были неточными. Кроме того, кто-то на палубе, неясно кто, по ошибке передвинул боковой рычаг на штурвале, замедлив маневры Руджиати в те последние, решающие секунды. Кроме того, пропал экземпляр журнала The Channel Pilot, который мог бы служить навигационным руководством. Возложение вины на одного человека, капитана, было не только относительно простым ответом на то, что пошло не так, но и хорошей новостью для владельцев и страховщиков судна: по крайней мере, по одной из оценок, вердикт сэкономил им почти 17 миллионов долларов.

Рефлекс обвинять кого-то, сваливать вину на одного человека или причину - почти универсальный. К сожалению, он снижает психологическую безопасность, необходимую для занятий наукой о том, как хорошо терпеть неудачи. Генеральных директоров увольняют, когда компания не справляется со своими обязанностями. Супруги обвиняют друг друга в том, что поздно забрали ребенка из детского сада. Дети обычно указывают пальцем на другое место, чтобы избежать вины. Легко и естественно искать отдельные причины и отдельных виновников, но в сложных неудачах этот инстинкт не только не помогает, но и является неточным. И это затрудняет открытый и логичный разговор о том, что же произошло на самом деле и как сделать лучше в следующий раз. Позже я расскажу о подходах к сокращению числа сложных неудач, а пока хочу подчеркнуть, что психологически безопасная среда, в которой люди знают, что их не будут винить за