Книга Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев

Эпилептический припадок может случиться в любое время, в любом месте независимо от того, есть ли рядом люди или пациент совершенно один.

Истерический припадок совершенно другой. Он никогда не происходит в тех случаях, когда нет хотя бы одного зрителя. Для истерического припадка просто обязательна аудитория, пусть даже в лице единственного человека. Старые мудрые врачи даже говорили: «Если вас вызвали к пациенту по случаю припадка, можно не торопиться: если это припадок эпилептический, вы все равно не успеете, так как он длится не более 2–3 минут, а если истерический – то вы никогда не опоздаете, так как он будет длиться до прихода врача». В истерическом припадке нет никаких закономерностей возникновения судорог. Они, как правило, и не тонические, и не клонические, а просто вычурные. При этом пациент(ка) никогда не прикусит язык, непроизвольно выберет место падения, чтобы не сильно пострадать, и т. д.

Опишу одно личное наблюдение. В начале 80-х годов я, будучи молодым военным врачом, как-то после работы ехал в трамвае домой. Вагон был практически пуст, а на передней площадке рядом с кабинкой водителя бился в судорогах прилично одетый мужчина средних лет. Меня сразу насторожила некоторая неестественность его «судорог». Дверь закрылась, и мы поехали, а я сел на ближайшее сиденье и стал наблюдать, чтобы он себе что-нибудь не повредил, так как опасности для жизни этого человека я не видел. На следующей остановке женщина-водитель выскочила из вагона и побежала к диспетчерской будке, которая стояла как раз на этом перекрестке. Ее не было несколько минут. С ее слов, они вместе с диспетчером безуспешно пытались дозвониться до скорой помощи. Мобильных телефонов тогда еще не было и в помине. Я спокойным голосом предложил ей ехать дальше, а на вопрос, не умрет ли этот человек по дороге, ответил, что гарантирую, что ничего плохого не произойдет, а я буду сидеть рядом. Моя военная форма с медицинскими эмблемами и спокойный уверенный вид сделали свое дело. Мы тронулись и поехали дальше. А человек все это время продолжал биться в припадке. На следующей остановке в вагон вошли несколько курсантов Военно-медицинской академии в морской форме и сразу же бросились к бьющемуся на передней площадке мужчине. Я их остановил, сказав, что никаких проблем нет и им лучше пройти в конец вагона, что они и сделали. Еще раз сработали военная форма и офицерское звание. Трамвай снова тронулся с места и буквально через полминуты мужчина затих, потом осмотрелся, молча протянул мне руку, чтобы подняться. Я ему помог, он отряхнулся и на следующей остановке вышел на радость вагоновожатой, которая после перенесенного шока не могла найти слов благодарности.

Этот случай просто подтвердил то, что я теоретически знал из курсов неврологии и психиатрии. Но в реальной жизни истерия может проявляться в совершенно иных формах и послужить причиной серьезных врачебных ошибок, как правило, не из-за истерических припадков, а в связи с совершенно другими клиническими проявлениями. Истерики способны на невозможные, казалось бы, вещи. Лишь бы была аудитория. Одна из таких пациенток могла вызвать кровотечение из неповрежденного пальца. Нередко они могут имитировать локальное ограниченное напряжение передней брюшной стенки, сопровождающее развитие воспалительных заболеваний брюшной полости.

Обычный человек может поддерживать напряжение передней брюшной стенки либо целиком, либо какой-то ее половины, но практически невозможно обеспечить локальное напряжение, да еще и с перитонеальными знаками изолированно, например в правой подвздошной области или в правом подреберье. А для истериков это не проблема.

Однажды в многопрофильную клинику госпитальной хирургии ВМА, где я тогда работал, поступила пациентка 30 лет. Не хочу вдаваться в терминологическую дискуссию о понятии «острый живот», но у нее была классическая картина именно этой патологии: резкие боли в животе, болезненность и локальное мышечное напряжение в правом подреберье, отчетливые симптомы раздражения брюшины. Пациентку звали Светланой. С ее слов, в прошлом она была стюардессой, но попала в авиакатастрофу, после которой выжила, но потеряла здоровье, необходимое для прохождения врачебно-летной экспертизы и допуска к полетам. Теперь же никто не может понять, что с ней происходит, и помочь ей. Ее даже оперировали несколько раз. Это-то меня и насторожило. Девушка была худенькая, живот пальпировался легко, но на передней брюшной стенке было уже несколько послеоперационных рубцов. С ее же слов, оперировали ее уже 7 раз в разных учреждениях. Это обеспокоило и ответственного дежурного хирурга. В тот день таковым был Михаил Васильевич Гринев, доктор медицинских наук, прекрасно и быстро оперирующий, с великолепными мануальными навыками. Кстати, через несколько лет после этого случая он возглавил Институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, которым руководил довольно длительное время. Он долго сомневался, брать или не брать пациентку на стол, но в конце концов, со словами: «Я не могу игнорировать явную клинику перитонита!» – решился на меньшее, с его точки зрения, зло – взял ее на лапаротомию. Лапароскопических операций тогда практически не делали, да и семь предыдущих хирургических вмешательств вызывали сомнения в возможности полноценного лапароскопического осмотра брюшной полости. В общем, операция все же состоялась, но не выявила перитонита и вообще никакой соматической патологии. Плевался по этому поводу Михаил Васильевич долго. Впоследствии он выяснил, что эту Светлану знают почти все хирурги города, работающие в системе скорой помощи. Даже к нам еще раз привозили спустя несколько лет. Но в академии ее уже тоже знали.

Самое главное, надо иметь в виду, что истерики – это не симулянты. Они абсолютно убеждены в существовании у них болезни. Им ни в коем случае нельзя говорить, что они не больны. И это ведь чистая правда. Они больны, но не соматически, то есть не телом, а душой. Их даже можно успешно лечить, но лишь с помощью специальных приемов и психотерапии.

Один из академических профессоров, живший в начале ХХ века, даже «коллекционировал» подобных больных. Лечил он их путем длительных бесед, постепенно внушая одну основную мысль: «Да, вы серьезно больны, но помочь вам можно. Я знаю старинное средство, и у меня есть старый фармацевт, который сможет его приготовить». При этом он лез в старинный шкаф из красного дерева (почти все кабинеты начальников кафедр в зданиях дореволюционной постройки были обставлены мягкими кожаными креслами и старинной мебелью, в том числе большими книжными шкафами), доставал «гроссбух» и что-то из него выписывал. Через пару дней профессор вновь приглашал пациентку, давал ей какое-то снадобье из старинного же флакона. Затем ставил этот флакон на полку в шкаф и говорил, что это лекарство он не хочет отдавать на пост. Пусть пациентка по вечерам берет у медсестры ключ, приходит сюда и выпивает ровно по 35 капель (или по 20, 30 – неважно, главное – чтобы все соблюдалось в точности). «Лекарство вам поможет не сразу, – продолжал профессор, – но через два дня станет лучше, а через неделю вы избавитесь от симптомов». Так оно обычно и случалось.

Истерия как патология очень многолика. Действительно, чаще всего она проявляется в виде истерических припадков. Вероятно, это обусловлено тем, что такие пациенты чаще всего обращаются изначально к неврологам, а уже в неврологических стационарах набираются собственного опыта. Учитывая, что пациенты с эпилептическими припадками наиболее соответствуют целям привлечения внимания, сочувствия и пр., именно этой категории больных постоянно непроизвольно пытаются подражать истерики.