Книга Правильные ошибки. Наука о том, как добиваться успеха - Amy C. Edmondson

симулятор выглядит и ощущается как настоящая кабина, и они испытывают страх, когда что-то идет не так. Но ошибки в симуляторе не приводят к крушению самолета. Это делает его отличной средой для размышлений о том, что пошло не так, чтобы отточить навыки, необходимые для безопасной перевозки сотен пассажиров в реальных полетах. Эти же особенности делают симулятор отличным инструментом для исследований. Несмотря на то, что случайное назначение уставших пилотов на реальные рейсы с реальными пассажирами никогда не будет этичным, эксперименты в симуляторе вполне допустимы.

К своему удивлению, Фоуши обнаружил, что команды, которые провели вместе несколько дней в полетах (усталые команды), показали лучшие результаты, чем хорошо отдохнувшие команды. Как и ожидалось, усталые люди совершили больше ошибок, чем их хорошо отдохнувшие коллеги, но поскольку они провели время, работая вместе в течение нескольких полетов, они совершили меньше ошибок как команда. Очевидно, они смогли хорошо сработаться, улавливая и исправляя ошибки друг друга на протяжении всего полета, что позволило избежать серьезных казусов. Уставшие пилоты, по сути, превратились в хорошую команду после нескольких дней совместной работы. В отличие от них, хорошо отдохнувшие пилоты, незнакомые друг с другом, работали не так слаженно.

Это неожиданное открытие о важности командной работы в кабине пилота помогло революцию в пассажирских авиаперевозках под названием "управление ресурсами экипажа" (CRM), которая отчасти объясняет исключительную безопасность пассажирских авиаперевозок сегодня. Эта впечатляющая работа - один из многих примеров того, что я называю наукой о неудаче.

Исследования экипажей расцвели в 1980-х годах, в том числе работа Дж. Ричарда Хэкмена, профессора психологии из Гарварда, который изучал взаимодействие пилотов, вторых пилотов и штурманов на гражданских и военных самолетах, чтобы понять, что общего у эффективных команд. Его исследования экипажей привлекли внимание Люциана Липа. Увидев параллель между работой экипажей самолетов с высокими ставками и работой клиницистов в больницах, Люциан снял трубку и спросил, не согласится ли Ричард помочь ему в исследовании лекарственных ошибок. Не имея времени на этот проект, Ричард предложил мне, его аспиранту, поработать вместо него. Так я и оказался сгорбленным над своими результатами, охваченным беспокойством.

Я надеялся на основе исследования авиации добавить еще один небольшой вывод в литературу по эффективности командной работы. Вопрос исследования был прост: Приводит ли улучшение командной работы в больнице к уменьшению количества ошибок? Идея заключалась в том, чтобы повторить результаты авиационных исследований в новом контексте. И что, если это не будет большим открытием? Будучи начинающим аспирантом, я не пытался поджечь мир, а просто выполнял требования программы. Простое, не вызывающее удивления открытие было бы как нельзя кстати.

Небольшая группа медсестер в течение шести месяцев выполняла тяжелую работу по отслеживанию количества ошибок в отделениях больницы, беседуя с врачами и медсестрами и просматривая карты пациентов несколько раз в неделю. Все, что мне нужно было сделать, - это распространить опросник для оценки командной работы в этих же отделениях в первый месяц шестимесячного исследования. Затем мне оставалось терпеливо ждать, пока соберут данные об ошибках, чтобы сравнить два набора данных - , соединив мои командные показатели с данными об ошибках, собранными за все шесть месяцев. У меня был готовый "диагностический опросник команды" Хакмана , чтобы начать измерять эффективность команды. Работая с врачами и медсестрами исследовательской группы, я изменил формулировку, включив в нее множество пунктов для оценки различных аспектов командной работы, таких как "Члены этого отделения очень заботятся о нем и работают вместе, чтобы сделать его одним из лучших в больнице" и "Члены этого отделения делятся друг с другом своими специальными знаниями и опытом", или негативно сформулированный пункт "Некоторые люди в этом отделении не несут свою долю общей рабочей нагрузки". Варианты ответов варьировались от категорического согласия до категорического несогласия. Для оценки качества командной работы я вычислил средние значения индивидуальных ответов на эти пункты, которые затем снова усреднил, чтобы вычислить баллы для каждой команды. Было возвращено 55 % всех розданных мною анкет, и данные показали значительные различия между командами. Некоторые команды оказались более эффективными, чем другие. Пока все хорошо.

Могут ли эти различия предсказать склонность команд к ошибкам?

На первый взгляд, все было в порядке. Я сразу же увидел корреляцию между количеством ошибок и эффективностью команды, и, что еще лучше, она была статистически значимой. Для тех, кто не проходил курс статистики, это было обнадеживающим.

Но потом я присмотрелся внимательнее! Наклонившись к экрану компьютера, я увидел, что корреляция была не в ту сторону. Данные говорили о противоположном тому, что я предсказывал. Оказалось, что у лучших команд коэффициент ошибок выше, а не ниже. Моя тревога усилилась, и в животе заныло.

Хотя я еще не знал об этом, мой уже не простой исследовательский проект давал интеллектуальный сбой, который должен был привести к неожиданному открытию.

Сюрпризы, часто в виде плохих новостей для гипотезы исследователя, - обычное дело в исследованиях. Никто не станет ученым надолго, если не сможет смириться с неудачей, как я вскоре узнал. Истории открытий не заканчиваются неудачей; неудачи - это ступеньки на пути к успеху. Нет недостатка в популярных цитатах на этот счет - многие из них встречаются в этой книге, и не зря. Такие познавательные, но все же нежелательные неудачи - это правильные ошибки.

Ошибаться на новой территории

Эти неудачи "разумны", как впервые предположил мой коллега профессор Дьюка Сим Ситкин еще в 1992 году, потому что они требуют тщательного обдумывания, не причиняют ненужного вреда и порождают полезное обучение, которое продвигает наши знания. Несмотря на радостные разговоры о праздновании неудач в Кремниевой долине и по всему миру, интеллектуальные неудачи - это единственный тип, который действительно стоит праздновать. Их также называют "умными" или "хорошими" неудачами, они наиболее характерны для науки, где процент неудач в успешной лаборатории может составлять 70 процентов и выше. Разумные неудачи также часты и необходимы в инновационных проектах компании, например, при создании нового популярного кухонного инструмента. Успешные инновации возможны только в результате понимания того, какие потери происходят на этом пути.

В науке, как и в жизни, разумные неудачи невозможно предугадать. Свидание вслепую, назначенное общим другом, может закончиться скучным вечером (неудачей), даже если у друга были веские причины полагать, что вы понравитесь друг другу. Независимо от того, является ли разумная неудача маленькой (скучное свидание) или большой (неудачное клиническое испытание), мы должны приветствовать этот тип неудач как часть беспорядочного путешествия по новой местности, независимо от того, приведет ли оно к созданию спасительной вакцины или к обретению