Книга Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол

Фармацевтическая компания, рекламирующая средство от выпадения волос – вопрос, непосредственно затрагивающий мои интересы, – рекомендовала лысеющим мужчинам обращаться за консультацией к своему врачу. Вопрос на сайте по облысению был сформулирован весьма специфично: «Скажите, вы стали чувствовать себя менее привлекательным после того, как начали лысеть?» Женщины, обращающиеся за эстетической генитальной хирургией, часто приносят с собой изображения собственного идеала вагины, взятые из рекламы или порнографических изданий.

Создание в человеке чувства неуверенности и эксплуатация этого чувства – дело доходное. Рекламные объявления косметических хирургов также манипулятивны, если не полностью лживы. Как блистательны, даже ошеломительны (отредактированные в фотошопе, кстати) модели! Насколько легка и не отягощена отрицательными эмоциями процедура! Уже одно количество рекламных объявлений, выставленных к тому же в часто посещаемых публикой местах, твердит прохожим о том, что визит к хирургу-косметологу не слишком отличается от посещения парикмахера.

С точки зрения широкой публики, доктор остается доктором вне зависимости от того, где он практикует: на Харли-стрит  или в госпитале Национальной службы здравоохранения. И хотя косметических хирургов не слишком много, их практика влияет на публичный имидж профессии в целом. Некоторые операции в области влагалища, такие как коррекция выпадения или уменьшение разросшихся половых губ, оправданы с медицинской точки зрения. Однако если мы будем распространять сферу компетенции медицины на совершенно нормальные с анатомической точки зрения органы, совершая действия, безусловно, опасные и не имеющие определенного полезного результата, восприятие обществом докторов может заметно пострадать, тем более, что здесь подразумевается материальная выгода. Общество может утратить доверие к врачам, поскольку подобные процедуры не соответствуют духу клятвы Гиппократа.

По мере совершенствования медицинских познаний сфера действия клятвы все глубже распространяется на область общественного восприятия медицины, словно свет далекой и меркнущей звезды. Многие из современных студентов-медиков знают только ее название. И мы не должны позволить померкнуть этой путеводной звезде всей медицинской профессии. Хотя часть этой клятвы и устарела, прочие положения ее содержат неизменные истины: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». То есть ключевым здесь является – ради блага больных.

Природу болезненного состояния не всегда просто определить (философ Жорж Кангилем  размышлял о переменчивой природе нормального и патологического состояния еще многие десятилетия назад). Существуют промежуточные состояния. Но если вагина не достаточно упруга с точки зрения партнера или по сравнению с каким-то порнографическим идеалом, это не болезнь. Впрочем, общее мнение эстетических хирургов вполне может помочь созданию новой болезни.

При переходе от стандартов Национальной системы здравоохранения к частной практике нетрудно незаметным для себя образом соскользнуть к более деловой манере работы. Пациент в такой ситуации превращается в клиента, a отношения между поставщиком и клиентом существенным образом отличаются от взаимоотношений больного и врача. Подаваясь самообману, мы можем упустить из вида конфликт интересов и покориться плохо продуманным желаниям пациентов, пытаясь спрятаться от финансовой заинтересованности за удобным представлением о самостоятельном выборе больных: «Если это нужно им и они понимают все риски, тогда кто я такой, чтобы оспаривать их выбор?»

Ответ прост: ты доктор, а не специалист по татуировкам. Следуя Гиппократову идеалу в отношении к больным, врачи не должны быть соучастниками в лечении нормальных состояний, выполняя эстетические пожелания озабоченных сексуально богачей. Отнюдь не делая им добра, медики могут причинить больным большие неприятности. Защита пациентов – или стремление удержать их от причинения себе зла, говоря словами клятвы, – может потребовать убеждения в ненужности хирургического вмешательства в конкретном случае.

Современные доктора, подобно раблезианскому дьяволу, должны держаться как можно дальше от пациентов, требующих произведения эстетической генитальной хирургии. Да, кошельки их несколько отощают, однако честность не пострадает. Изменением формы нормальных женских половых губ и прочими аналогичными процедурами врачи меняют саму природу медицины.

Подобная пластическая хирургия несет в себе много рисков и мало преимуществ. Врачи всех мастей, не только хирурги, следующие традиции Гиппократа, должны выступить против этой «голливудской» школы. Под угрозой сама репутация медицинской профессии, создававшаяся трудом многих поколений с тех пор, как врачей примерно в XIII веке начали обучать в университетах.

Сделайте заботу о пациенте своей главной заботой

Первое правило Надлежащей медицинской практики (Good Medical Practice), кодекса, адресованного Генеральным медицинским советом (General Medical Council) всем докторам, звучит следующим образом: «Сделайте заботу о пациенте своей главной заботой». Утверждение это содержит в себе фундаментальную основу всей медицинской практики, указывающую на священную и не знающую времени природу взаимоотношений целителя и больного.

Тем не менее при всем своем благородстве это правило следует рассматривать только как первое приближение к истине. Хотя «пациент» в нем значится в единственном числе, мало кто из врачей лечит всего лишь одного пациента. Посему докторам приходится распределять свою «заботу» среди многих больных. И ставить любого из них на первое место – как обычно считают те, кому хуже всего, – и невозможно, и нежелательно. Принцип справедливости требует, чтобы сам врач определил, кто именно из вверенных его попечению больных требует наибольшего внимания.

В полевой госпиталь, находящийся в зоне военного конфликта после взрыва доставили четверых пациентов. У одного из них была множественная травматическая ампутация конечностей. У остальных были менее серьезные ранения, всем требовалось переливание крови. Но первому было необходимо массивное переливание.

Следует ли весь имеющийся в госпитале запас крови и плазмы израсходовать на одного единственного пациента? В подобной ситуации приоритет в оказании помощи переносится с «лечи того, кто находится в самой серьезной опасности» на «действуй так, чтобы спасти максимальное количество жизней». К сожалению, уход за пострадавшим от множественных ампутаций более не является вашей первоочередной обязанностью. И правило приобретает теперь следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды».

Подчас общественные интересы перевешивают обязанности врача перед конкретным пациентом. Доктор обязан известить власти о больном желтой лихорадкой, вне зависимости от любых протестов со стороны самого пациента. Теперь главная забота врача заключается не в том, чтобы вылечить больного, а в том, чтобы защитить население от инфекции. Именно поэтому еще более скорректированное правило выглядит так: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, а также любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова».