Книга Из жизни патологоанатома - Аркадий Абрикосов

Иммуногистохимия выручает нас в сложных случаях, но с двумя оговорками. Во-первых, нужно иметь соответствующий реактив. Во-вторых, надо хорошо представлять, что именно ты надеешься обнаружить, ведь реактив выявляет конкретную разновидность опухолевых клеток. Можно сделать и третью оговорку. В некоторых случаях иммуногистохимическое исследование может дать ложный результат, вызванный самыми разными причинами, начиная с неправильного хранения реактива, приведшего к снижению его чувствительности, и заканчивая индивидуальными особенностями исследуемых клеток.

Казалось бы – ну что тут такого? Можно повторить исследование, можно показать препараты кому-то еще. А что прикажете думать, если повторные исследования дают разные результаты? Я знаю случай, когда два весьма авторитетных научных учреждения в Москве дали заключение о том, что опухоль злокачественная, а в третьем, настолько же авторитетном учреждении, пришли к выводу о том, что опухоль доброкачественная. Пациент обратился в Питер. Самые авторитетные питерские эксперты подтвердили, что опухоль доброкачественная. Речь шла об опухоли кожи, а именно – о меланоме, которая развивается из так называемых «меланоцитов» – пигментных клеток кожи. Саму опухоль удалили, а дальше нужно было определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, то ничего делать не нужно. Если же она злокачественная, то во избежание дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса нужно провести несколько сеансов химиотерапии, а возможно, что и удалить близлежащие лимфоузлы. Пациент был молодым, 21 год, студент МГУ. Мало того, что ему пришлось бы сделать как минимум годовой перерыв в учебе, так еще и подвергнуться нескольким компьютерным томографиям (а это значимая доза облучения) и нескольким сеансам химиотерапии. А что такое химиотерапия? По сути это массированное токсическое воздействие на все клетки организма. Куча побочных действий, среди которых выпадение волос, пожалуй, наименее неприятное.

Два эксперта говорят одно, а два – другое. И иммуногистохимия дает разные результаты. Что делать? Собирать всех экспертов вместе для консилиума? Увы, в нашей патологоанатомической «песочнице» это невозможно. Точно так же, как невозможно прийти в лабораторию В и сказать: «Вы утверждаете, что опухоль злокачественная, а ваши коллеги из лаборатории А считают ее доброкачественной. Ознакомьтесь, пожалуйста, с их заключением, и скажите, насколько вы уверены в своей правоте». Патологоанатомы, а уж тем более – высококлассные профессионалы, с плеча рубить не привыкли. В диагностически сложных случаях они семьдесят семь раз «отмерят», взвесят все «за и против», и только потом «отрежут». Но уж после своим мнением не поступятся, не изменят его ни на йоту. Так что приходить к одному эксперту с заключениями других и пытаться устраивать консилиумы бесполезно. Как у нас говорят: «Свое мнение сердцу милее, а свои ошибки сердцу ближе».

Молодой человек, о котором я рассказываю, решил проконсультироваться за границей, а именно в Австрии. Ведущий патологоанатом крупнейшей венской клиники решил, что опухоль злокачественная. Пациент принял решение лечиться по полной программе. Он объяснял такое решение не перевесом голосов за злокачественную природу опухоли (3 против 2), а тем, что он разуверился в диагностических возможностях современной медицины и намерен лечиться, исходя из худшего варианта.

Всех нас учили в сомнительных случаях исходить из худших предположений. Но ценой вопроса не всегда будет годичный академический отпуск, доза облучения и несколько неприятных химиотерапевтических сеансов. Вспомните медсестру из «Окончательного диагноза» – там ценой вопроса было сохранение нижней конечности или жизни.

Я знаю похожий случай. В отделение нейрохирургии одной московской больницы по направлению районной поликлиники был госпитализирован двадцатисемилетний мужчина, который обратился в поликлинику с жалобами на головную боль. Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила объемное образование в правой лобно-теменной области, диаметром немногим более сантиметра. Иногда о характере опухоли можно сказать уже по томографическому снимку. Например, если края опухоли неровные (то есть – происходит распад), то опухоль явно злокачественная, потому что доброкачественные опухоли не распадаются. Пациенту была сделана биопсия – в черепе просверлили маленькое отверстие (диаметром не более полусантиметра), ввели в него специальную иглу и взяли микроскопический кусочек опухоли для гистологического исследования.

Должен вам сказать, что размер образца имеет большое значение. Если в распоряжении врача есть условный «кубик» с полуторасантиметровыми гранями, то это просто праздник души и именины сердца. Если что-то не до конца ясно, то можно исследовать клетки из другого участка. Но при заборе материала иглой его бывает очень мало. Грубо говоря – негде разгуляться.

Патологоанатом колебался, но все же пришел к выводу, что опухоль злокачественная. Пациенту была сделана операция по удалению опухоли. Операция прошла не очень гладко, были осложнения, которые привели к тому, что молодой мужчина стал инвалидом второй группы. А удаленная опухоль, исследованная другим патологоанатомом, оказалась доброкачественной и совершенно безопасной, не имеющей тенденции к перерождению в злокачественную опухоль. Нельзя было исключить и врожденный характер этого образования. Возможно, что и головные боли, по поводу которых пациент обратился в поликлинику, были вызваны не опухолью, а чем-то другим, например – банальным переутомлением.

Если бы первый врач, исследовавший биопсийный материал, установил, что опухоль доброкачественная, то ее не стали бы удалять сразу, а понаблюдали бы в течение некоторого времени за тем, как она будет себя вести. Если доброкачественная опухоль растет, ее удаляют, если же нет – то могут оставить на месте. Нейрохирурги ведут себя гораздо более сдержанно, чем абдоминальные хирурги, которые заведомо готовы вырезать к чертям собачьим все лишнее[12]. Мозг – структура тонкая и очень важная, если есть возможность не повреждать его, то лучше не повреждать. Любая хирургическая операция, даже биопсия, сопровождается повреждением тканей.

Пациент подал против больницы судебный иск и выиграл его. За нанесенный человеку ущерб у нас в стране отвечает медицинское учреждение, в котором он проходил лечение. В статье 1068 Гражданского кодекса РФ сказано, что ответственность за действия работника несет работодатель. Так что не верьте сериалам, в которых наши врачи напрямую судятся с пациентами. В США такое возможно, а у нас – нет. Но не спешите думать, что отечественным врачам «повезло». Ни один проступок, ни одна ошибка не остаются безнаказанными. Ошибка может послужить причиной для увольнения или же перечеркнуть карьеру. А если она стала следствием халатного отношения к делу, то возникает уголовная ответственность, уже персональная. Уголовные обвинения предъявляются не учреждениям, а конкретным лицам.

Крайним в этой истории оказался (совершенно обоснованно) врач, производивший гистологическое исследование биопсийного материала. Повторное исследование препаратов установило, что врач, образно говоря, «перестраховался на пустом месте». А это ведь тоже халатность – не рассмотрел все, как следует, не обратился за помощью к заведующему отделением (стаж у врача был 7 лет – уже вроде бы и солидный, но для патологоанатома не очень). От судимости врача спасла амнистия, объявленная в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне. Из больницы его уволили, и больше никуда он в Москве устроиться не смог. Патологоанатомов мало, мир наш тесен, и любое пятно на репутации существенно осложняет жизнь. А с другой стороны, у нас не так-то уж и много вариантов для смены профессии, вернее – всего один. Можно переквалифицироваться в судебно-медицинские эксперты. Врач, о котором я рассказываю, смог устроиться на работу по специальности только в Московской области, в одну из больниц, куда брали без разбора, по принципу «лишь бы корочки были».