Книга Из жизни патологоанатома - Аркадий Абрикосов

Но признаюсь вам честно, что в отношении расхождений по второй категории я подобной принципиальности не проявляю. Говорю, то есть пишу, об этом честно, как на духу. Лично я считаю, что наказание должно соответствовать тяжести содеянного. Одно дело – «залечить» пациента и совершенно другое – совершить диагностическую ошибку, которая никаких трагических последствий не имела. Формально любую ошибку можно считать чем-то из ряда вон выходящим и заслуживающим строгой кары. Но давайте поставим себя на место лечащих врачей. Одно дело пропустить инфаркт миокарда у пациента с хроническим гастритом, у которого такие симптомы, как боль в груди, выраженную одышку и резкую слабость, в здравом уме никак невозможно объяснить основным заболеванием (я имею в виду гастрит). И совершенно другое – пропустить инфаркт у пациента, умирающего от рака поджелудочной железы. В этом случае все симптомы инфаркта миокарда будут маскироваться симптомами онкологического заболевания. Степень вины врача совершенно другая, и результат диагностической ошибки тоже другой. На мой взгляд, за расхождение диагнозов по второй и третьей степеням нельзя наказывать одинаково. Поэтому в случае расхождения по второй степени я иду навстречу пожеланиям больничной администрации и сознательно перевожу расхождение по второй категории в первую. Обратите внимание – я не делаю вид, что никакого расхождения нет, я только «облегчаю» категорию. Правда, причастных – заведующего отделением, лечащего врача, а также начмеда – я знакомлю с истинным состоянием дел. Можете думать обо мне все, что вам угодно, но я не считаю, что в данном случае совершаю что-то плохое. Скорее я исправляю ту ошибку, которую допускает Фонд обязательного медицинского страхования. Однако и при расхождениях диагнозов по второй категории я обращаю внимание на детали каждого конкретного случая и иду навстречу администрации только тогда, когда моя совесть бывает спокойна, когда я понимаю, что сокрытие диагностической ошибки не приведет в будущем к расхождениям по третьей категории.

Это была честная исповедь патологоанатома Абрикосова. Тут бы написать: «признался в своих грехах и сразу же на душе стало легче», но это было бы неправдой, потому что я всячески стараюсь не совершать того, отчего на душе становится тяжело. Я просто рассказал вам о том, какие компромиссы могут встречаться в работе патологоанатома и о том, на какие из этих компромиссов могу пойти я.

Статистика, которую принято считать чуть ли не самой беспристрастной из наук, тесно связана с деньгами. Как только были введены страховые санкции за расхождения диагнозов по второй и третьей категории, общий процент расхождений начал снижаться, и в наше время колеблется где-то в пределах 5 %, что, на мой взгляд, совершенно не отражает реальной ситуации в отечественном здравоохранении. Согласно внутренней неофициальной статистике нашего отделения расхождение той или иной категории наблюдается примерно в каждом десятом случае. Эту цифру подтверждают и коллеги из других патологоанатомических отделений. И пусть вас не ужасают слова «в каждом десятом случае». Не хватайтесь, пожалуйста, за голову и не спешите ругать нашу медицину, состояние которой за последние десять лет сильно улучшилось. 10 % расхождений диагнозов – это по нашим временам, можно сказать, удовлетворительный показатель. Возможности медицины расширяются буквально с каждым днем, но пока еще они остаются ограниченными. Критиканы, которых хлебом не корми – только дай высказаться, доводят процент расхождений диагнозов до 25, но эта цифра не соответствует реальности еще больше, чем 5 %.

Поймите меня правильно. Вообще-то я сторонник предельной объективности. Но несовершенство в подходе «страховщиков», которые не хотят замечать разницы между второй и третьей категориями, вынуждает нас «жонглировать категориями», как выражается один мой коллега. Я понимаю, что между источником финансирования и теми, кто получает деньги, всегда существует непримиримое противоречие – лечебные учреждения стремятся получить как можно больше денег, а фонд старается выплатить им как можно меньше. У каждого – свой интерес. Но плохо, когда ведомственные интересы мешают работать. Лучше, когда все совсем по-честному.

Свои ошибки сердцу ближе

За прижизненный диагноз отвечает лечащий врач. Но если диагноз выставлен на основе гистологического исследования (а при опухолях именно так и бывает), то по сути его выставляет патологоанатом, который это исследование проводил. Таким образом патологоанатом может «подставить» лечащего врача, привести его за руку к неверному диагнозу. Гистологическое исследование – это своего рода истина в последней инстанции. Врач рассматривает клетки и дает заключение. Клинические симптомы, анамнез и все прочее не дает такого окончательного ответа о природе опухоли, как непосредственное исследование ее клеток.

В последнее время значение гистологических исследований возросло еще больше, потому что появился такой способ борьбы с опухолями, как таргетная терапия. Это название переводится с английского как «прицельная». Противоопухолевые препараты, используемые при химиотерапии опухолевых заболеваний, можно назвать «прицельными» лишь условно, поскольку они оказывают действие на весь организм в целом. При таргетной терапии используются препараты, которые действуют только на раковые клетки и ни на какие больше. У каждой разновидности клеток есть свои белки, выполняющие жизненно важные функции. Таргетные препараты связываются с конкретными белками раковых клеток, нарушая тем самым их жизнедеятельность, что приводит к гибели клеток. Нормальным клеткам таргетные препараты никакого ущерба не наносят, потому что у них нет белков, на которые эти препараты нацелены. Для того, чтобы проводить прицельный обстрел раковых клеток лекарственными препаратами, нужно точно знать, что это за клетки. Таргетная терапия пока что делает свои первые шаги, ее арсенал невелик, но это очень перспективное направление.

Помните, я рассказывал про патологоанатома Пирсона из романа Артура Хейли «Окончательный диагноз»? В наше время Пирсону возможно и не пришлось бы столько ломать голову над постановкой диагноза, потому что на помощь патологоанатомам пришли иммунологические методы. Иммуногистохимическое исследование, которое мы сокращенно называем «иммуногистохимией» дополняет обычное гистологическое исследование в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена или же нужно точное определение белков опухолевых клеток для последующего проведения таргетной терапии. Замечу кстати, что дифференциальная диагностика проводится не только между злокачественными и доброкачественными опухолями, но и между различными типами опухолевых клеток, ведь в организме одновременно может развиваться несколько опухолевых процессов.

Гистологический препарат обрабатывается специальным реактивом, который содержит антитела – белковые вещества, способные связываться с белками тех клеток, которые мы надеемся обнаружить в препарате. Для удобства выявления антитела «маркируются» – к ним прикрепляются молекулы флуоресцентных красителей или, к примеру, ферментов. Если в препарате содержатся клетки, с белками которых могут связываться антитела, то будут образовываться комплексы из антител с этими белками. Поскольку антитела маркированные, то есть меченые, произойдет изменение окраски препарата, или же появится флуоресцентное свечение, или же будет положительной реакция на определение прикрепленного к антителу фермента. Если же антитела не образуют комплексов, то они не фиксируются на клетках и ничего из перечисленного не произойдет.