Книга Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда - Светлана Лаптева

♦ Нормализация артериального давления.

Серьезного внимания и терпения требуют своевременное выявление и лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия (АГ) – один из ведущих факторов риска ИБС и инфаркта миокарда, на которые врач и сам больной могут воздействовать. АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран (приводимые цифры обычно находятся в пределах 30–45 %).

Современная медицина достигла больших успехов в лечении различных форм артериальной гипертензии. В арсенале врачей имеется немало препаратов, применение которых по отдельности или в комбинации позволяет снизить артериальное давление. Однако лечение должно быть длительным и непрерывным, что многие пациенты упускают из виду. Важнейшее место как в диагностике, так и в лечении АГ отводится методам измерения артериального давления (АД) на амбулаторном приеме и вне кабинета врача (амбулаторному мониторированию АД и мониторированию АД дома – АМАД, МАДД). Данные, полученные при МАДД, имеют большее значение для диагностики АГ.

При мониторировании АД надо помнить:

• Не рекомендуется использовать приборы для измерения АД, надеваемые на запястье (они могут быть использованы только у очень тучных людей с чрезмерно большой окружностью плеча).

• АД следует измерять ежедневно в течение 7 последовательных дней. АД измеряют утром и вечером в тихой комнате, после 5-минутного отдыха, в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряется АД, должны иметь опору).

• Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1–2 минуты. Результаты следует записать сразу после измерения в стандартную форму, которую дает пациенту врач. Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день.

• Интерпретировать результаты МАДД должен врач. Большинство лиц с АГ (при отсутствии психических и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД. Самоконтроль АД может быть не показан лицам с чрезмерной тревожностью и фобиями (в таких случаях более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обуславливать искажение результатов у таких больных).

• Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным. У больных АГ в сочетании с ИБС и постинфарктных больных рекомендуют целевое давление < 140/90.

• Больному гипертонической болезнью необходимо ограничивать употребление поваренной соли. Потребность организма в ней не превышает 7 г в сутки. Снижение потребляемой соли до 5 г в сутки (столько ее содержится в ½ чайной ложки) способствует снижению систолического давления на 4–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли на 30 %) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.

• У больных АГ, страдающих ожирением, необходимо снижение массы тела. Стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического давления на 1,5–3 мм рт. ст., диастолического давления – на 1–2 мм рт. ст. Больным с АГ необходимо уменьшить употребление насыщенных жиров животного происхождения и увеличить употребление свежих фруктов и овощей до 300 г/сутки.

• Страдающему гипертонической болезнью необходимо систематически принимать тот или иной препарат в «поддерживающих» дозах на протяжении многих лет, и только это позволит поддерживать АД в пределах целевых значений, предупредить различные осложнения и значительно повысить шанс на выживание при инфаркте миокарда. Лечение АГ необходимо начинать как можно раньше и постоянно. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. В отношении препаратов этих классов были проведены исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия. Она способствует повышению эффективности и безопасности лечения. Предпочтение при лечении отдается препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам).

После назначения терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат другого фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать каждые 2 недели, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев.

В настоящее время сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают АД, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.

Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ (эналаприл, энап, берлиприл). Поэтому, как правило, их применение предпочтительнее, чем использование ингибиторов АПФ. Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние и даже максимально утвержденные дозы. Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ, и снижают риск развития инфаркта миокарда, обладают органопротекторными свойствами, в сочетании с амлодипином способствуют уменьшению периферических отеков. Сартаны могут назначаться при АГ у больных сахарным диабетом, при ишемической болезни сердца, при хронической сердечной недостаточности, у больных с хроническими заболеваниями почек.

Одним из наиболее изученных представителей класса сартанов является телмисартан. Он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, снижает риск развития инфаркта миокарда у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Начальная доза приема телмисартана – 20–40 мг/сутки на 1 прием, при необходимости – 80 мг/сутки. Телмисартан – отличная защита от повышения АД в утренние часы, что нередко представляет собой непосредственную причину развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ. Антигипертензивное действие его сохраняется на протяжении 24 часов при однократном приеме в течение суток.

Телмисартан благодаря своим уникальным метаболическим эффектам и органопротекции представляет собой удачный выбор антигипертензивного средства у многих больных с АГ как для монотерапии, так и в качестве компонента комбинированной лечебной программы.