Книга Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио М. Готто

Гипотензивные препараты

Если коррекция образа жизни не дает желаемого снижения артериального давления, врачи выписывают гипотензивные лекарства. Меры по коррекции образа жизни необходимо продолжать, поскольку они во многих случаях повышают эффективность лечения. В клинических испытаниях гипотензивные лекарства снижают риск сердечного приступа на 20–25 %, инсульта на 35–40 %, сердечной недостаточности более чем на 50 %. При гипертонии I степени и дополнительных факторах сердечно-сосудистого риска снижение систолического артериального давления на 12 мм рт. ст. на протяжении десяти лет предотвращает одну смерть на каждые одиннадцать пациентов, принимающих гипотензивные препараты.

Существует несколько типов лекарств, снижающих артериальное давление. Врачи часто комбинируют их для получения максимального эффекта. Диуретики, к примеру, усиливают действие других гипотензивных препаратов при одновременном приеме. Реакция на данные препараты индивидуальна, и в некоторых случаях возможны побочные эффекты. Для подбора подходящего вам препарата или сочетания препаратов для наиболее эффективного снижения артериального давления с минимальным побочным действием может понадобиться какое-то время. Уменьшение или устранение побочных эффектов часто достигается уменьшением дозировки или заменой препарата. Начав принимать новое гипотензивное средство, обязательно сообщите врачу о новых или необычных симптомах, если они появятся.

Как правило, в первую очередь назначаются тиазидные диуретики (самостоятельно либо в комбинациях). Противопоказаниями являются сердечная недостаточность, перенесенный сердечный приступ, диабет, хроническая болезнь почек, инсульт или высокий сердечно-сосудистый риск. При наличии одного из этих факторов врач выберет в качестве первого терапевтического средства препарат другого класса.

Диуретические средства

Диуретики, или мочегонные препараты, – это препараты первого выбора при лечении гипертонии. Они воздействуют на почки, способствуя выведению из организма избыточной жидкости и соли. Диуретики вытягивают воду из тканей, устраняя скопление жидкости (отек), и способствуют преобразованию воды в мочу. Выведение лишней жидкости из организма уменьшает объем циркулирующей крови. Это приводит к понижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.

В ряде клинических испытаний мочегонные средства уменьшали показатели инсультов, болезней сердца и смертности по сравнению с плацебо, особенно среди пациентов пожилого возраста и чернокожих. Диуретики недороги и наиболее эффективны в сочетании с другими гипотензивными препаратами, в том числе бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В высоких дозах диуретические препараты способны негативно повлиять на липидный профиль и повысить риск развития диабета. Они могут привести к пониженному артериальному давлению, или гипотонии, которое представляет особую опасность для пожилых людей, поскольку вызывает головокружение и слабость, повышая риск падения. Мочегонные препараты могут вызвать снижение уровня калия и негативно отразиться на мужской потенции, хотя это довольно редкий побочный эффект.

Существует несколько разновидностей диуретиков: тиазидные, петлевые и калийсберегающие. У каждого подкласса имеются свои побочные эффекты. Наибольшее распространение получили тиазидные диуретики, они обычно рекомендуются большинству пациентов в качестве начальной терапии. Однако вместе с другими минералами они выводят из организма калий. Чрезмерная потеря калия вызывает мышечные спазмы, слабость и импотенцию и может стать причиной аритмии. Одновременно с назначением тиазидного диуретика врач может порекомендовать прием калия в форме биологически активной добавки или обогащение рациона продуктами, богатыми калием, например бананами и фруктовыми соками. Для предотвращения потери калия также может быть назначен ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов или калийсберегающий диуретик совместно с тиазидным. В высоких дозах тиазидные препараты могут повышать уровень ХС ЛНП и триглицеридов. Кроме того, у людей с повышенной чувствительностью, в том числе у некоторых диабетиков и у людей с высоким риском развития подагры, они могут повысить уровень сахара и мочевой кислоты в крови.

Петлевые диуретики – быстродействующие препараты, стимулирующие интенсивное мочеобразование в течение нескольких часов. Как и тиазидные, петлевые диуретики выводят из организма калий. Также они способны уменьшать запасы других электролитов (минералов, участвующих в регуляции водного баланса) и даже используются с целью снижения уровня кальция в крови (тогда как тиазидные мочегонные средства могут повысить концентрацию этого вещества в крови). В высоких дозах петлевые диуретики могут повлиять на слух и повысить уровень ХС ЛНП.

В отличие от тиазидных калийсберегающие диуретики удерживают калий в организме и не оказывают значительного влияния на уровень липидов. Калийсберегающие диуретики обычно назначают в сочетании с другими мочегонными препаратами. Антагонисты альдостерона – это разновидность калийсберегающих диуретиков. Их выписывают гипертоникам с сердечной недостаточностью или перенесшим сердечный приступ. Также они используются для лечения пациентов, невосприимчивых к действию других гипотензивных препаратов.

Бета-блокаторы

Если диуретики не дают нужного снижения артериального давления, препаратом второго выбора может стать бета-адреноблокатор, или для краткости просто бета-блокатор. Его назначают самостоятельно или в комбинации. Бета-блокаторы уменьшают частоту и интенсивность сердечных сокращений. Они также воздействуют на ренин (фермент почек, участвующий в регуляции жидкостного баланса и сокращении кровеносных сосудов) и стимулируют выработку простагландинов, расслабляющих стенки кровеносных сосудов и расширяющих их просвет. Среди известных побочных эффектов бета-блокаторов – усталость и одышка даже при малых физических нагрузках, увеличение массы тела и маскирование симптомов гипогликемии (пониженного уровня сахара в крови) у пациентов с диабетом. Кроме того, бета-блокаторы в некоторых случаях повышают уровень триглицеридов и снижают уровень ХС ЛВП.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, снижают артериальное давление за счет расслабления и расширения кровеносных сосудов. Их гипотензивное действие сопоставимо с действием других гипотензивных средств, однако они эффективнее защищают от инсульта. Наибольшую пользу они приносят пожилым людям и афроамериканцам. Их действие не зависит от количества потребляемой соли. Для пациентов с гипертонией и повышенным уровнем холестерина существует комбинированный препарат, сочетающий в себе антагонист кальция амлодипин и аторвастатин («Caduet»). Исследование ASCOT-LLA показало, что данная комбинация уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у гипертоников с высоким риском развития сердечных заболеваний.

БКК дороже диуретиков, но в отличие от них не оказывают существенного влияния на уровень сахара и липидов в крови и на электролиты. ББК обычно назначаются пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний или при диабете. Однако в некоторых случаях антагонисты кальция повышают риск возникновения сердечной недостаточности. Другие побочные действия связаны с низким давлением. Это головные боли, головокружение, также возможен отек лодыжек.