Книга Мальчик, которого растили, как собаку. И другие истории из блокнота детского психиатра - Майя Салавиц

При дальнейшей оценке ситуации нашему мозгу может стать очевидным, что новый паттерн был вызван чем-то знакомым, но выпадающим из контекста. Например, если вы сидите в библиотеке, читаете и вдруг кто-то роняет на стол тяжелую книгу, громкий звук немедленно заставляет вас прервать чтение. Вы активируете реакцию возбуждения, сосредоточиваетесь на источнике звука, определяете его как нечто знакомое и безопасное — возможно, раздражающее, но, в общем, беспокоиться не о чем.

С другой стороны, если вы услышали в библиотеке какой-то громкий звук, обернулись и обнаружили, что люди вокруг вас выглядят встревоженными, затем посмотрели выше и увидели какого-то человека с ружьем, ваш мозг будет переходить от возбуждения к тревоге и, возможно, настоящему страху. Если через несколько минут вы узнаете, что это была всего лишь дурацкая студенческая шуточка, ваш мозг мало-помалу вернется — через состояние возбуждения — в спокойное состояние.

Реакция страха развивается постепенно, в зависимости от уровня угрозы, который фиксируется мозгом (см. Приложение, рис. 3). Если вам становится все более и более страшно, отвечающие за реакцию на угрозу системы вашего мозга продолжают интегрировать поступающую информацию и «организуют» целостную реакцию организма, чтобы вы остались живы. Для выполнения этой задачи внушительный набор взаимодействующих нервных и гормональных систем работает совместно, чтобы ваш мозг и остальные части тела делали все правильно. Во-первых, мозг заставляет вас перестать думать о вещах, не относящихся к делу, «затыкая болтовню» лобной коры головного мозга. Затем он сосредоточивается на имеющихся в вашем окружении «намеках», которые позволили бы определить, кто может защитить вас, а кто — угрожать вам. Сердечный ритм ускоряется, чтобы кровь поступала к мышцам, если «вам нужно драться или убегать». Мышечный тонус тоже повышается, и такие чувства, как, к примеру, голод, отбрасываются в сторону. Тысячами разных путей ваш мозг готовится защитить вас.

Когда мы спокойны, жизнь коры больших полушарий легка, можно использовать наивысшие возможности мозга, чтобы размышлять на абстрактные темы, строить планы, читать. Но если что-то внезапно привлекает внимание и вторгается в наши мысли, мы становимся более подозрительными, смещая активность мозга в область подкорки, чтобы чувства обострились и сознание могло обнаружить угрозу. Переходя от состояния тревоги к страху, мы по необходимости полагаемся на нижерасположенные и быстродействующие области мозга. Например, в состоянии паники наши реакции чисто инстинктивны и, в сущности, проходят без контроля сознания. Страх буквально делает нас немыми, это свойство, помогающее нам быстро отреагировать на опасность и не погибнуть. Но страх может и навредить. Если человек находится в этом состоянии долго, система реакции на угрозу становится очень чувствительной. Эта реакция «сверхвозбудимости» может объяснить многие из симптомов Сэнди.

Но не все. Мозг адаптируется к опасности различными способами. В ситуации, в которой оказалась Сэнди, опасность была неизбежна и очень велика, а девочка — очень мала и слаба, она не могла ни драться, ни убежать. Если бы ее мозг отреагировал, повысив ЧСС и приготовив мышцы к обороне, то, когда ее ранили, она могла просто истечь кровью и умереть. Удивительно, но у нашего мозга есть способ адаптировать организм и к такой ситуации: в подобных случаях мозг может ответить на угрозу такой удивительной реакцией, как отстранение (диссоциация).

Отстранение — это очень примитивная реакция: наиболее примитивные виды животных (и юные представители самых совершенных видов) редко могут справиться с опасной ситуацией своими силами. Единственное, что они могут сделать — это свернуться в клубочек, стать как можно менее заметными, ждать помощи и надеяться на чудо. Эта реакция осуществляется самыми примитивными системами, расположенными в стволе головного мозга и примыкающими к нему. Для грудных детей и малышей, неспособных драться или убежать, обычна реакция отстранения в случае угрозы. При этом она более обычна для девочек, чем для мальчиков. Реакция отстранения также связана с определенными симптомами ПТСР.

В процессе «отстранения» мозг подготавливает тело к возможной травме (ранению). Кровь отливает от конечностей и сердечный ритм замедляется, чтобы уменьшить возможную потерю крови. Нейроэндокринная система выбрасывает целый поток эндогенных опиоидов — вырабатываемых организмом веществ, по действию подобных героину, устраняющих боль, способствующих успокоению и ощущению психологической отстраненности от происходящего.

Подобно реакции сверхвозбудимости, данная реакция развивается постепенно и постепенно переходит в хроническую стадию. Обычные состояния типа «сна наяву» и переходные формы между сном и пробуждением являются слабыми формами отстраненности. Гипнотический транс — это другая форма. Однако в крайних формах отстраненности человек уходит в себя и отторгается от реальности. Области мозга, которые доминируют над мышлением, занимаются всем — от планирования до осознания жестокой необходимости заняться собственным выживанием. И тут приходит чувство, что время замедлилось и все происходит не в реальности. Дыхание замедляется. Боль и даже страх отступают. Люди часто говорят, что в таком состоянии эмоции отсутствуют, наступает онемение, все происходящее воспринимается как кинофильм.

В наиболее травматичных случаях имеет место не какая-то одна, а комбинация двух главных реакций. В самом деле, во многих случаях умеренная отстраненность во время события, несущего травму, позволяет контролировать интенсивность и продолжительность реакции гипервозбуждения. Например, способность «онеметь» и двигаться подобно роботу позволяет солдату во время сражения эффективно действовать без паники. Но в некоторых случаях доминирует тот или другой паттерн. И если эти паттерны активируются, повторяясь достаточно долго, из-за интенсивности, продолжительности или особенностей травмы, в нервной системе происходят изменения, характерные для изменений при регулярно повторяющейся деятельности (помните — зависимость от употребления). В результате эти системы становятся слишком активными и слишком чувствительными, что приводит к множеству эмоциональных, поведенческих и когнитивных проблем, которые продолжают беспокоить человека очень долго после пережитой травмы.

Мы начали понимать, что многие посттравматические психиатрические симптомы на самом деле имеют отношение к реакции отстранения или реакции гипервозбудимости на воспоминания о травме. Подобные реакции помогают человеку пережить травматическое событие, но, продолжаясь слишком долго, они могут сделаться причиной многих проблем в дальнейшей жизни.

Немного найдется таких выразительных примеров проблем, связанных с травмой, как те, что я наблюдал у мальчиков в медицинском центре, о котором уже говорилось. Последствия травмы — и часто неправильная интерпретация имеющихся симптомов — обнаруживаются в том, что почти каждый из этих мальчиков имел диагноз, относящийся к проблемам внимания и поведения. К несчастью, во время классных занятий реакция отстранения, как и реакция сверхвозбудимости, не отличимы от таких психических нарушений, как дефицит внимания, гиперактивность или оппозиционно-вызывающее расстройство. Дети с отстранением совершенно явно невнимательны: они, скорее, спят наяву, чем сосредоточенно работают над классным заданием. Гипервозбужденный мальчик может производить впечатление гиперактивного или невнимательного, потому что эти дети прислушиваются к тону, каким говорит учитель, или наблюдают, что сообщает им язык тела одноклассников, а не следят за тем, что происходит на уроке.