Книга Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Уважаемый коллега!

Охотно иду навстречу Вашему желанию сообщить Вам что-нибудь по поводу произведенной мной 29 января с. г. резекции желудка. Ведь дело касается важного вопроса, могут ли столь часто встречающиеся карциномы желудка, против которых все внутренние средства бесполезны, излечиваться оперативным путем.

Прошло теперь уже 70 лет, как молодой врач Карл Теодор Меррем опубликовал диссертацию, в которой он показал в опытах на собаках, что можно вырезывать привратник, соединять желудок с двенадцатиперстной кишкой и что из трех таким образом оперированных животных двое выжили; он был настолько смел, чтобы предложить делать эту операцию при неизлечимых карциномах привратника у людей. Однако, с одной стороны, в то время не было достаточной убежденности в том, что жизненные процессы, их нарушения и выравнивания протекают в животном и человеческом организмах в значительной степени одинаково; с другой стороны, оперативная техника не развилась достаточно далеко, чтобы можно было эти опыты и физиологические результаты перенести на человека. Вопрос о наилучшем способе сшивания желудочных и кишечных ран занимал хирургов уже давно и вставал все снова и снова. Наиболее выдающиеся анатомы и хирурги Франции, Англии и Германии занимались им в течение этого столетия, и с тех пор как Лембер нашел единственно правильный принцип для этой операции (точное прилаживание и соединение серозных поверхностей), стали получаться все чаще и чаще счастливые исходы кишечного шва при случайных повреждениях. На вырезывание больных кишечных отрезков не отваживались еще долгое время. Только последняя декада принесла новые уверенные успехи в этой области. В 1871 г. я показал, что у крупных собак можно вырезывать куски пищевода и что последний после этого снова хорошо срастается при умеренном образовании легко растяжимого сужения. Черни сделал такую операцию с успехом сначала на человеке. За этим последовали эксперименты Черни над экстирпацией гортани, вследствие которых мне год тому назад удалось счастливое удаление человеческой гортани, наполненной раковыми разрастаниями. Произведены опыты Гуссенбауером и Ал. Винивартером над резекцией части кишок и желудка, которые в дальнейшем были подтверждены и расширены Черни и Кайзером. Успех Мартини и Гуссенбауера при резекции S-romanum и удавшаяся мне гастроррафия (1877) показали, что возможны дальнейшие успехи в этой области. Последняя операция показала нам также, что рубцы на желудке подлежат рассасыванию с помощью пищеварительных соков, и поэтому я закончил сообщение о последней из упомянутых операций словами: „От этой операции до резекции части карциноматозно перерожденного желудка остается сделать только один смелый шаг“.

Все это сказано для успокоения тех, кто придерживается мнения, что при моей теперешней операции дело шло лишь о безрассудно смелом эксперименте на людях; об этом речи быть не может. Резекция желудка анатомо-физиологически и технически подготовлена моими учениками и мной настолько же полно, как и любая другая новая операция.

Каждый хирург, который имеет собственный опыт в подобных экспериментах на животных или сходных операциях на людях, приходит к убеждению: резекция желудка должна удасться и получится.

К этому выводу пришел и Пеан — наиболее опытный в лапаротомиях парижский хирург. Он сделал в 1879 г. резекцию ракового привратника на протяжении 6 см у одного больного, весьма ослабленного болезнью, который умер на четвертый день после операции. Выбранная им методика операции и особенно шовный материал (кетгут) кажется мне избранными неудачно, так что я эту неудачу не могу расценивать очень серьезно.

Сама операция не произвела очень ободряющего впечатления на самого Пеана, иначе он ее, конечно, повторил бы; этого, насколько мне известно, не случилось; равным образом, по моим сведениям, никто из других хирургов не отважился на эту все же не совсем легкую операцию.

Немногие случаи, которые представлялись мне наполовину случайно в течение последнего года, казались мне не особенно подходящими для первой операции подобного рода. Только на прошлой неделе один из моих клинических ассистентов, Вольфлер, привел ко мне женщину, у которой диагноз подвижной пилорической карциномы был вне сомнений.

После нескольких дней наблюдений и повторных исследований я решился на операцию, с которой пациентка согласилась, ибо при нарастающем истощении и невозможности удерживать пищу она чувствовала свой близкий конец.

У этой 43-летней, очень бледной, прежде здоровой и хорошо упитанной женщины, матери восьми живых детей, в октябре 1880 г., казалось, относительно внезапно появилась рвота. Вскоре развились все симптомы желудочной карциномы со стенозом привратника, которые я здесь обхожу как общеизвестные. Рвоты кофейноподобными массами случились лишь несколько раз; сильнейшее побледнение и похудание этой женщины, равно как малый частый пульс, развилась только за последние шесть недель как следствие длительных рвот и незначительного приема пищи; единственное, что она могла удерживать хоть некоторое время и что избавляло ее от голодной смерти, была простокваша.

Подготовка к операции состояла в приучивании к пептонным клизмам и отмыванию желудка перед операцией с помощью обычных инъекционных и откачивающих методов. Я обхожу здесь все обдуманные мной возможности и их оперативное приложение к данному случаю, если операцию вообще не удастся провести или же соединение желудка и двенадцатиперстной кишки после эксцизии окажется неосуществимым, и воздержусь также от упоминания о всех особенно важных здесь деталях оперативной техники для позднейшего подробного описания. При большой слабости пациентки и предвидя большую продолжительность операции (она потребовала у Пеана 2½ часа на производство), я пригласил для дачи наркоза моего опытного ассистента Барбиери. Вы понимаете, что мне было совершенно необходимо, не отвлекаясь на заботы о наркозе, целиком сосредоточиться на операции. Особо построенная для лапаротомий операционная комната была согрета до 24° Реомюра на известных основаниях.

Все мои ассистенты были введены в курс большого значения предпринимаемого вмешательства; не случилось ни малейшего нарушения и не было ни единой минуты бесполезной потери времени.

Целиком сверху и слегка справа расположенная подвижная опухоль, казалось, имела величину яблока среднего размера. Поперечный разрез над ней через тонкую брюшную стенку около 8 см длиной. Опухоль было трудно вывести вследствие ее величины; она оказалась частично узловатой, частично инфильтрирующей карциномой пилоруса и больше чем одной нижней трети желудка. Разъединение связей с сальником и поперечной ободочной кишкой. Осторожное рассечение большого и малого сальника. Перевязка всех сосудов перед их перерезкой; исключительно незначительная кровопотеря. Полная экспозиция опухоли вне брюшной полости. Разрез через желудок, отступя на 1 см по обе стороны от инфильтрированных частей, сначала лишь кзади, затем также и через двенадцатиперстную кишку. Проба свести края разрезов один к другому показывает на возможность соединения. Шесть швов через раневые края; нити не были завязаны, но использованы для того, чтобы удержать края ран на месте. Дальнейший разрез через желудок наискось сверху и снутри, книзу и кнаружи, вдоль и опять на 1 см отступя от инфильтрированной части желудочной стенки. Теперь сшивание сначала косой желудочной раны снизу наверх, пока отверстие не станет такой величины, чтобы могло соответствовать двенадцатиперстной кишке. Затем полное отделение опухоли от двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 см от инфильтрации, с помощью разреза, параллельного желудочному разрезу (подобному овальному — ампутационному). Точное прилаживание двенадцатиперстной кишки к оставленному отверстию в желудке. Всего потребовалось около пятидесяти швов из карболизированного шелка Черни. Очистка 2 % карболовым раствором. Проверка всех швов; накладывание нескольких дополнительных швов на казавшиеся слабыми места. Репозиция в брюшную полость. Зашивание брюшной раны. Повязка.