Книга Сексуальные отношения. Секс и семья с точки зрения теории объектных отношений - Дэвид Е. Шарфф

Автор придерживается классификации сексуальных расстройств, приводимой Каплан[249]. Она разделяет «проксимальную тревогу», вызываемую в сексуальной ситуации поверхностными или сиюминутными факторами, и более дистантную тревогу, скрытыми причинами которой могут быть гнев, депрессия, отсутствие интереса и т. д. Далее расстройства делятся на категории, представляющие стадии трехфазной модели сексуального реагирования, а именно: 1) желание; 2) возбуждение и 3) оргазм (см. таблицу А.1).

Таблица А.1 Классификация сексуальных расстройств (модиф. Каплан, 1979)

Если пациентам была рекомендована секс-терапия и пара решила последовать этому совету, то назначается первая серия домашних упражнений, направленных на то, чтобы перевести сексуальное взаимодействие супругов на безопасный, негенитальный уровень, и потом, когда они овладеют каждым шагом, добавить новые компоненты. Встречи, обычно происходящие дважды в неделю, используются для тщательных отчетов и обучения. Если пара не справляется с каким-то уровнем упражнений, его назначают повторно. Новые компоненты не добавляются, пока пациенты не овладеют одним уровнем. На неудачах тоже можно многому научиться, и пару убеждают не терять мужества. Этот подход соединяет в себе поощрение, поддержку и советы с интерпретациями, ориентированными как на глубинный опыт, так и на явления, относительно близкие актуальному опыту, такие, например, как «зрительская тревога», возникающая, когда партнер как будто наблюдает за собой со стороны[250]. На менее осознаваемом материале происходит глубинная интерпретативная работа. Производные взаимодействия пары, источник которых скрывается в детстве, в переживаниях, связанных с родителями и значимыми другими, переносятся на супруга. Этот аспект работы предполагает использование разговорных техник, свободных ассоциаций, толкования сновидений самим сновидцем и другим супругом, а также техник, связанных с переносом и контрпереносом. В этой книге представлены серии упражнений. Техники, специфичные для них и производные от них, станут предметом второго тома.

Для того, чтобы читатели могли составить представление об упражнениях, их примерная последовательность приводится в таблице А.2. Стандартизованы только начальные предписания. Направление дальнейшего лечения зависит от пары и особенностей ее проблемы. Многие терапевты предпочитают пропускать начальные упражнения, однако группа автора всегда начинает именно с них, поскольку мы полагаем, что они пробуждают ранние переживания безопасности и сотрудничества между ребенком и его родителями. Наша точка зрения разъясняется в главах 3 и 4.

Таблица А.2. Серии упражнений

Здесь упражнения начинают разниться в зависимости от конкретной дисфункции. Общий метод заключается в постепенном продвижении к половому акту. В разных ситуациях паре будут даны некоторые или все нижеприведенные задания.

Следующий шаг – общий для всех видов упражнений:

9 Masters and Johnson, op. cit., 1970, pp. 102 – 6.

10 J. Semans, «Premature ejaculation: A new approach», Southern Medical Journal 49 (1956): 353 – 8; Kaplan, op.cit., 1974. Каплан также подробно обсуждает эту технику, которую она считает превосходящей метод «сжатия». На практике мы нашли, что обе они полезны для разных пациентов.

Следующий шаг снова необязательный:

11 Kaplan, op. cit., 1974.(nf,k)

Кроме того, терапевты поощряют пациентов после серии упражнений пробовать новые позиции, подробно обсуждая предпочтения друг друга. Оргазм разрешается во время удерживания или в процессе взаимной мастурбации – в зависимости от того, какого рода тревога препятствует его наступлению.

Заключительная стадия секс-терапии, как правило, напоминает завершение любого терапевтического процесса. Тревога по поводу ее прекращения может вызвать краткий рецидив, дающий возможность еще раз все обсудить и дать свежие интерпретации. Частота визитов обычно снижается, чтобы пара могла воплощать в жизнь приобретенный опыт, не слишком часто контактируя с терапевтами. Эта работа, как правило, продолжается три-пять месяцев, но этот срок может становиться как короче, так и длиннее.

Важно отметить, что приблизительно от одной трети до половины клиентских пар, с которыми нам приходилось работать, требовали того или иного продолжения лечения, причем требование могло исходить как от одного, так и от обоих партнеров. Причиной этому может стать то, что секс-терапия зашла в тупик, или, наоборот, ее успешный исход выявил новые области для работы, прежде скрытые сексуальным нарушением. Дальнейшая психотерапия может продолжаться всего несколько сессий, а может превратиться в курс психоанализа.

Исследования эффективности секс-терапии в последнее время приносят противоречивые результаты. Отчет Мастерса и Джонсон[251]по пятилетней работе, в течение которой 80 % случаев были завершены успешно, а рецидивы составили всего 5 %, по-прежнему производит впечатление, однако недавно он был подвергнут критике[252]. Левин (Levine), например, сообщает, что при тщательном анализе случаев, кажущихся успешными, выявляются существенно более низкие показатели эффективности, чем те, что были заявлены в работе Мастерса и Джонсон[253].