Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Как же относятся к предложению Барани авторитеты хирургии в течение первой половины войны?

Я приведу фразу Г. Шёне: «Zunachst allerdings hatten wir alle einen Kampf gegen die Naht zu fuhren». Этим сказано достаточно ясно за всех германских хирургов. В дальнейшем Бир все-таки признавал допустимость первичного шва.

Австрийские авторитетные хирурги Эйзельберг, Хоенег на предложение Барани испробовать метод первичного шва ответили в официальном заседании медицинского острой критикой. Барани добивается частных переговоров, просит Эйзельберга предложить врачам его школы, работающим на фронте, применять метод первичного шва и получает деликатный отказ, мотивированный невозможностью давать приказы о проведении недостаточно освоенных методов. Хоенег был более сговорчив. В конце концов, представители той и другой школы работали по вопросу первичного шва.

Во Франции Тюффье на предложение широкого применения первичного шва издал циркуляр, в котором он настойчиво рекомендовал метод Карреля и подчеркивал, что только при этом методе возможно достигнуть стерилизации ран и производить безопасно вторичный шов.

Из всех конфликтов наиболее трагичным был конфликт Барани — этого инициатора действительно замечательного метода. Пожалуй, его трагедию можно и понять; он слишком много дискутировал, полемизировал, скрупулезно собирал материал своих последователей и мало оперировал у хирургического стола. Жаль и то, что, пропагандируя свой метод, он, будучи прекрасным специалистом по отологии, иногда поражает автодидактическими рассуждениями о физиологии центральной нервной системы, говоря, например, о присасывании субарахноидальным пространством. При ранении мозга, особенно огнестрельном, хирурги, за редким исключением, не видели истечения цереброспинальной жидкости — мозг быстро отекает и плотно прилежит к раневым отверстиям черепа; далее представление о мякотных оболочках как дренажных трубках для бактерий, советы делать теоретические надуманные операции, которых сам автор не делал. Но, несмотря на это, Барани имеет все права на признание его больших заслуг в разработке вопроса о первичном шве.

Авторы других стран не так трагично завоевывали право гражданства для первичного шва, хотя во Франции и были жаркие дебаты по поводу инструкции Делорма и Тюффье. Не лишен своеобразного не столько бытового, сколько, вернее, психологического интереса инцидент поруганной скромности. Когда Брока, Дельбе, Годье громили инструкцию Делорма, берет слово военный врач Буске (Bousquet) и заявляет, что он в самом начале войны с блестящим успехом оперировал с первичным швом ранения коленного сустава, но не сообщал об этом, думая, что все так делают. По этому случаю Брока ему прочитал очень строгую нотацию. Поучительный инцидент, который заставляет многих задумываться о своей инертности.

Из всех работ, написанных по первичному шву (я собрал 86 оригинальных работ, не считая дискуссионных и полемических выступлений), центральное место по своей научности принадлежит работе ле Гранда (G. Le Grand) «De l’auto-sterilisation des places de guerre», Soc. de chir., 1917, p. 1308.

Работа посвящена изучению, чтобы точнее выразиться, раневого сока. Исследование было организовано таким образом: при перемене повязки через 24 часа после шва аспирировалась капиллярной трубкой капля раневого секрета, вернее, межтканевого сока. Обследовались бактерии и цитологический характер секрета. Через 24 часа находилось значительное число целых полинуклеарных лейкоцитов, в них иногда наблюдались явления фагоцитоза, иногда нет. Часто в секрете находились бактерии типа Вас. perfringens как внутри лейкоцитов, так и в свободном состоянии. Эту фазу ле Гранд рассматривает как фазу стерилизации. Иногда наблюдались значительные количества распавшихся полинуклеаров.

По этому методу было произведено затем много работ, которые позволили изучить флору ран после первичного шва с заживлением первичным натяжением, кончавшихся или расхождением краев раны, или вынужденным снятием швов. При этом оказалось, что при ряде известных бактерий, до анаэробов включительно, процесс аутостерилизации проходит успешно, но он всегда терпит крах при наличии стрептококка. Период аутостерилизации сопровождается иногда общими клиническими явлениями. Об этом я подробнее писал в статье, помещенной в журнале «Военно-санитарное дело» в виде экстракта доклада об объеме хирургической помощи в войсковом районе. В течение ряда последних лет коллективом нашей клиники этот метод введен как тест при изучении первичного шва и при испытании всех дезинфекционных средств, а также и изучение пикограммы стало обиходным приемом.

Гистологическое исследование ран с первичным швом несколько отличается от гистологических картин обычных операционных ран из-за явлений в зоне молекулярных сотрясений, в которой лично нам пришлось убедиться и клинически, и гистологически — процессы заживления при огнестрельных ранениях протекают медленнее и с большей лейкоцитарной инфильтрацией.

В отношении первичного шва за время войны выработалась определенная система, предусматривающая сроки его применения, органы и ткани, ранения которых подлежат обработке с первичным швом, методику дезинфекции, пластику при этом методе, непосредственные и отдаленные результаты. Эпистолярная форма не подходит для детального изложения различных сторон указанных вопросов, и мы дадим здесь эскизное их освещение: Барани применил первичный шов вначале при черепно-мозговых ранениях определенного типа, не проникающих и проникающих тангенциальных. В дальнейшем стали расширять показания и по отношению к сегментальным, диаметральным и слепым ранениям. Одновременно с этим Барани внедрял применение первичного шва при ранении легких и суставов и при ранах мягких частей с очень гладкими пулевыми каналами.

И по же время во Франции Годье (Gaudier) начал применять первичный шов сначала при ранении мягких частей при всех видах ранений, как при пулевых, так и при артиллерийских. Вскоре этот метод начинает применяться во Франции при ранениях черепа, грудной области, суставов и осложненных переломах. В так называемом третьем периоде войны 1914–1918 гг. метод первичной обработки и первичного шва является в руках определенной группы хирургов доминирующим.

Мне удалось собрать во французской литературе до 50 оригинальных работ, посвященных вопросу первичной обработки с первичным швом.

Но метод первичного шва не всеми, однако, понимался так ритористически, как этого требовал Барани, т. е. как герметически закрытый шов. Левен называет таких ригористов «первично-швейными фанатиками». Многие авторы практиковали дренирование на короткие сроки, до 2–3 суток, некоторые — до 5 суток. Однако всеми делалось исключение для ранений грудной области — здесь глухой шов был правилом; в отношении черепа дренажи или тампоны не рекомендовалось вводить до соприкосновения с веществом мозга. Чрезвычайно интересны были наблюдения над первичным швом при ранениях коленных суставов с повреждением и без повреждения костей, а также при осложненных переломах. Робкое, осторожное отношение при первых случаях сменилось уверенностью в правильности метода и широким размахом. Однако если в отношении коленного сустава надежды на первичный шов оправдались, то при осложненных переломах дело пошло негладко, и после войны французское военно-санитарное руководство объявило этот вопрос нерешенным, а мероприятие рискованным. Здесь по понятным причинам не приходится говорить о ранах органов, нормально содержащих бактерии. Сроки оперативного вмешательства как оптимальные укладываются в первые 12–16 часов, допустимыми признаются первые сутки, в более поздние сроки производились операции с благоприятным исходом, но они не могут быть признаны бактериологически обоснованными. Как исключительные нужно рассматривать сроки Хуфмидта и Эккерта, которые производили операции через 96 часов.