Книга Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед

Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.

Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов «очевидна». Ведь они разрабатывали эту систему, верно?

У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это «негативно отразится на репутации». Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.

Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: «с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко». На деле это другой сигнал: «если ты ошибешься, тебя вышвырнут». Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: «Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание».

По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].

В теории менеджмента часто противопоставляются позиции «найдем виновного» и «сойдет и так». Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.

Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.

Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.

Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют «справедливой».

Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].

Медсестры в «дисциплинированных» отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.

На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала «опережающей»: эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.

Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип «черного ящика».

Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: «Если ошибся, значит, виновен». Отношение персонала к ошибкам: «Меня теперь распнут».

Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: «Это опытные профессионалы». Отношение персонала к старшей медсестре: «Прекрасный лидер и хорошая медсестра». Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.

Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.

Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 «неудач». Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.

Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.