Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

болезненному участку кожи борцами в Германии в качестве средства лечения болезненных растяжений мышц [123]. Он также рекомендовал хлорэтиловый аэрозоль (спрей) в качестве первоначального средства лечения, а затем, в зависимости от степени тяжести растяжения, добиваться восстановления активного объема подвижности и способности заниматься выполнением физических упражнений [93]. Travell была знакома с использованием охлаждающей жидкости (хладагент), о чем сообщала в работе 1941 г. «О поверхностной анестезии» [92]. Она впервые применила этот способ лечения у девушки с растяжением сустава среднего пальца. Как только аэрозоль был распылен в области поврежденного сустава, девушка испугалась и отдернула руку. Затем, озадаченная, она заметила, что чувствует облегчение, и попросила еще раз применить охлаждение. Повторное кратковременное охлаждение над другой стороной сустава полностью избавило ее от боли в пальце, и подвижность восстановилась в полном объеме [169]. Однако обезболивание охлаждением не является главным механизмом избавления от боли.

Rinzer и Travell [138], а затем Travell [162, 169] успешно избавляли пациентов от боли вследствие острого коронарного тромбоза, прикладывая холод или распыляя охлаждающую жидкость (аэрозоль, хладагент) нал областью боли, отраженной со стороны сердца. Экспериментально показана эффективность охлаждения аэрозолем для уменьшения боли, вызванной ишемией миокарда [137]. Аэрозоль никак не воздействовал на ишемию; он снимал только ощущение боли, угнетая чувствительность к отраженной висцеральной боли.

На основании собственного опыта мы можем утверждать, что охлаждение аэрозолем (хладагент) и растягивание пострадавшей мышцы представляют собой простой и наиболее эффективный неинвазивный способ инактивирования остро проявляющихся миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем существует много неинвазивных способов, не требующих специального оборудования, пригодных для применения самим больным в домашних условиях. Когда наиболее простыми методами не удастся добиться успеха, применение охлаждающих аэрозолей и растягивания мышцы (нередко в комбинации с другими способами) приносит желаемый результат.

Если болевой синдром проявляется только в одной мышце и боль появилась недавно, наиболее эффективным способом полного возвращения безболезненной функции является двух-, трехкратное распыление аэрозоля (хладагент) во время нежного растягивания больной мышцы до ее полной длины в растянутом состоянии [160]. Кроме того, если в процесс вовлечено несколько мышц в одной анатомической области, например в области плечевого сустава, а миофасциальные триггерные точки сильно взаимодействуют друг с другом, охлаждение аэрозолем с последующим растягиванием мышц является практическим средством для освобождения всех функциональных мышечных групп и достижения наиболее выраженного прогресса в избавлении от боли. Способ охлаждения с последующим растягиванием не требует четкого обнаружения миофасциальной триггерной точки, как это необходимо в случае обкалывания; нужно только обнаружить место, где проходят уплотненные пучки мышечных волокон, чтобы гарантировать их полное освобождения от напряжения и боли.

Главным лечебным компонентом является растягивание. «Растягивание — это действие, распыление охлаждающего аэрозоля — средство отвлечения». Однако выражение «охлади и растяни» предпочтительнее, чем «растяни и охлади», поскольку важно именно то, что сначала проводят охлаждение мышцы, а затем ее растягивание, но не наоборот. Растягивание без дополнительного способа освобождения мышцы от напряжения и подавления боли, скорее всего, усугубит проявления миофасциальных триггерных точек, особенно если это триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц.

Миофасциальные триггерные точки в мышцах младенцев и детей младшего возраста особенно чувствительны к лечению по способу охлаждения и растягивания [10]. В этой возрастной группе многие методы лечения, особенно требующие участия со стороны пациента, непригодны и не используются. Кроме того, многие дети боятся уколов.

Охлаждение и растягивание больной мышцы особенно целесообразно проводить сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки в период сохранения местного обезболивающего эффекта благодаря введенному в ткани препарату. Такая комбинированная лечебная процедура помогает инактивировать остаточную активность миофасциальной триггерной точки и добиваться полного объема подвижности.

Резко выраженная боль в плечевом суставе, наблюдаемая у больных с гемиплегией, возникает в миофасциальных триггерных точках вследствие чрезмерной перегрузки или спастичности и растяжения остальных функционирующих мышц. В течение первых нескольких недель после апоплексического удара временного облегчения можно достигать путем распыления охлаждающего аэрозоля и растягивания дважды в день мышц-агонистов и мышц-антагонистов в области поврежденного плечевого сустава. Liberson [104] описал способ распыления охлаждающего аэрозоля специальным рукавом и насадками, как это рекомендовано The Physical Medicine and Rehabilitation Ward, 2 раза в день для охлаждения и растягивания мышц у больных с гемиплегией с целью уменьшения болезненности и восстановления их функциональной активности в течение первых недель выздоровления. Спустя 4–8 нед. после того, как парез и спастичность стабилизируются, избавление от болезненности, вызываемой миофасциальными триггерными точками, становится более длительным. Такое избавление от боли может подбодрить больного, он старается прилагать больше усилий для улучшения функциональной способности мышц. Результативность реабилитации повышается, и это напрямую связывают с попытками пациента использовать функционально активные мышцы [35].

Непосредственно после значительной травмы, такой как перелом, вывих или удар по типу «хлыста», к пострадавшим мышцам необходимо прикладывать пакеты со льдом, чтобы уменьшить нарастание тканевого отека. Применение аэрозоля и растягивание после прикладывания теплового компресса или подушечки должны быть отсрочены на 3–5 дней, когда местная реакция на травму снижается. Вместе с тем противовоспалительный эффект однократного охлаждения аэрозолем непосредственно после травмы эффективно избавляет пациента от боли, возникающей в результате растяжения и ожога.

Пациенты, страдающие миофасциальной болью и гиперурикемией, не реагируют на охлаждение аэрозолем и растягивание, поскольку боль возвращается очень быстро. В подобных случаях предпочтительнее обкалывание обезболивающим препаратом миофасциальных триггерных точек. Это может объясняться отложением кристаллов мочевой кислоты в закисленных тканях в месторасположении миофасциальных триггерных точек.

Эффективность охлаждения аэрозолем для облегчения процесса растягивания пострадавшей мышцы с целью освобождения от боли, вызванной центральной триггерной точкой (если имеются также триггерные точки в месте прикрепления), зависит от степени подавления боли, исходящей из триггерных точек в месте прикрепления, которые в противном случае останутся интолерантными в ответ на дополнительное напряжение. Этот эффект охлаждающего аэрозоля мог бы сравниваться с его потенциальным обезболивающим эффектом при ожогах, растяжениях, стенокардии и отраженной висцеральной боли (см. гл. 2, часть Б для получения большей информации относительно этого механизма).

Распыление охлаждающего аэрозоля. Для того чтобы эффективно избавить пациента от мышечного напряжения, вызванною существованием миофасциальной триггерной точки, правильно растянув мышцы, охлаждающий аэрозоль должен распыляться тонкой струей, но не так, как распыляются краски или лак для волос. Для этой цели в настоящее время применяются такие коммерческие аэрозоли, как фторметан (Fluori-Methane®) и хлорэтил. Оба препарата стерильны и могут распыляться по стерильному полю без его загрязнения [1]. Однако их нельзя рассматривать в качестве антисептиков и они не уничтожают патогенные микроорганизмы.

Обе эти жидкости являются летучими, находятся под давлением в закрытом баллоне и сохраняются при комнатной температуре. При комнатной температуре силы давления создают мощную реактивную струю при нажатии на