Книга Записки доброго стоматолога - Эмиль Агаджанян

Так вот, каждый пациент должен заполнить специальную анкету при первом посещении клиники, независимо от целей посещения. Доктор обязан эту анкету внимательно изучить, а потом дополнительно поговорить с пациентом обо всем, что может так или иначе повлиять на успешный исход любого стоматологического лечения. Доктор должен поинтересоваться наличием у пациента заболеваний крови, сердца, эндокринной системы, наличием аллергии, даже курением и принятием каких-либо лекарств. И в случае, если пациент высказывает хоть какие-то намеки на наличие у него каких-либо патологий, принять решение о необходимости конкретных анализов. Например, у диабетиков мы всегда требуем анализов на сахар, либо выясняем, какая у него форма и степень диабета, какие лекарства он принимает и какой у него обычно уровень сахара в крови. Если у пациента есть заболевание сердца, то мы чаще всего настаиваем на приглашении бригады анестезиологов, которые проводят с пациентом дополнительную беседу, осмотр и опрос, и работа производится при их непосредственном участии и под их прикрытием.

Если у пациента есть намеки на аллергию от металлов, лекарственных препаратов или каких-нибудь других вещей, то мы отправляем пациента на аллергологические пробы. Причем аллергии на чистый титан, из которого изготовлено большинство приличных имплантатов, практически в природе не встречается. Но аллергия может быть на металлы, которыми впоследствии будет проводиться протезирование на этих имплантатах, а решать такие вопросы нужно еще ДО имплантации, чтобы потом не оказалось, что пациент собрал последние деньги на кобальт-хромовый сплав, а ему по аллергологическим показаниям необходим золото-платиновый, который в полтора-два раза дороже, либо оксид циркония, который в три раза дороже. И что потом делать пациенту? Выпиливать из кости имплантаты и возвращать в клинику? В общем, во всем важен принцип адекватности и в отношении подготовки к имплантации тоже.

Как долго простоят имплантаты?

Этот вопрос задают сто процентов пациентов перед имплантацией и еще процентов пятьдесят тех, кому имплантация вовсе не нужна. Этот вопрос волнует общественность больше, чем имя следующего президента. Больше него может волновать людей только вопрос о том, каков срок гарантии на имплантаты. Потому отнесемся к нему со всей тщательностью.

Для начала четко обозначим границы понятий «срок службы» и «гарантийный срок». Гарантийный срок на сегодняшний день, согласно букве закона («Закон о защите прав потребителей», статья 29), равняется либо указанному сроку в договоре между потребителем услуг и оказывающим эту услугу, либо равен шести месяцам со дня окончания оказания услуги. Таким образом, установившийся у нас в стране средний гарантийный срок в течение одного года является ничем иным, как просто устоявшейся практикой и добровольным волеизъявлением конкретной клиники. Если в договоре гарантийный срок просто не указывается, то он равен всего половине года. На самом деле в области имплантации это срок даже не смешной, а смехотворный. Если имплантат не приживляется, то это выясняется уже в самые первые месяцы. А если он прижился, установлен качественно и на нем грамотно выполнено протезирование, то стоять ему долгие и долгие годы. Обычно я пациентам говорю так: «Я видел имплантаты, установленные 20 лет назад, и они стоят прекрасно и сколько еще простоят, никто не знает». По крайней мере, первый имплантат того вида, которым мы пользуемся сегодня, был установлен основоположником современной имплантации шведом Браннемарком в шестидесятых годах прошлого столетия и простоял успешно вплоть до 2006 года. Причем в 2006-м году не имплантат вывалился, а, по слухам, умер тот шведский таксист, у которого во рту он стоял. При этом говорят, что имплантат уже оголился к тому времени чуть ли не на 70 процентов, но все равно довольно успешно выполнял свои функции. Так что эксперимент прервался и никто пока не знает, сколько имплантат в принципе может простоять. Нужно также учитывать, что с шестидесятых годов прошлого века имплантаты сделали огромный скачок в качестве, технологиях и чистоте титана, что только увеличивает, а никак не уменьшает срок их жизни. Итого, самое мое доброе пожелание пациенту это столько прожить, чтобы ему потребовалось заменить имплантат на новый, а самая маловыполнимая моя мечта это чтобы я сам же эту коронку и переделал после этого.

Из-за чего может выпасть имплантат и в чем заключаются гарантийные обязательства?

Как бы ни был велик процент приживляемости имплантатов (я уже писал, что у нас в клинике он более 99 процентов, например) всегда есть риск того, что имплантат не приживется. Пусть 1 процент, пусть 0,7 процента, но он есть. В каких случаях имплантат может не прижиться? Случаи делятся на два вида: по причине несоблюдения технологии установки и по состоянию здоровья пациента.

Несоблюдение технологий может быть как умышленное, так и неумышленное. Например, отсутствие специальной машинки, которая позволяет контролировать количество оборотов и силу вращения, на мой взгляд, является умышленным нарушением технологии. На сегодняшний день нельзя позволять ставить имплантаты «на глазок». На эту тему есть четкие указания производителей, которые должны выполняться. Использование старых тупых фрез, отсутствие полного комплекта таких фрез, плохая стерилизация, отсутствие адекватного охлаждения фрезы — все это нарушения технологии, которых не должно быть ни в коем случае. К неумышленным нарушениям можно отнести всякие непредвиденные обстоятельства. В медицине вообще не может быть гарантий результата, как я уже неоднократно писал в статьях, в медицине может быть только гарантия соблюдения стандарта выполнения процедур. К примеру, сломал человек две руки, одна срослась через три недели навсегда, а у второй почему-то срослось криво или не срослось вообще. Пациент тот же самый, условия вроде бы те же, врач тот же. А вот одна срослась, а вторая нет. Лечили пациенту два зуба с одной и той же стороны, один зуб после лечения вообще не болел, а второй взял и воспалился. Врач тот же, пациент тот же, даже зубы с одной стороны, чтобы не было разницы! А вот один хорошо перенес лечение, а второй нет. Таких примеров можно привести сотни, но суть одна — человек не машина и его невозможно чинить, как механизм. Всегда есть куча непредсказуемых факторов, которые могут повлиять на исход лечения. Пусть их вероятность ничтожно мала, но она есть.

Что касается причин отторжения по состоянию здоровья, то они делятся тоже на две группы. Когда пациенты умолчали об имеющихся у них заболеваниях сознательно либо бессознательно и когда пациенты просто не выполняли элементарных указаний врача в постоперационный период. Так, например, пациенты иногда скрывают наличие СПИДа, который может повлиять на процесс приживления (остеоинтеграции) имплантатов, а иногда просто не думают, что какое-либо заболевание (например редкое заболевание «периодическая болезнь», средиземноморская лихорадка или неадекватный иммунный ответ) влияет на приживляемость имплантата. Но это хоть можно как-то объяснить, а вот как объяснить пациенту, что нельзя после имплантации ехать на дачу, праздновать там Новый Год и валяться до утра мордой в снегу в пьяном безобразии? Или что если у Вас разошлись швы на второй день, то не нужно ехать в Испанию и две недели запихивать в рану морепродукты, а нужно сначала бежать к врачу, решать проблему, потом убедиться, что врач разрешает ехать, и только после этого ехать на все четыре стороны. Всем пациентам говорится, что после операции на третий день нужно делать контрольный осмотр, а на седьмой–десятый день снимать швы и только после этого можно куда-то ехать. Но ведь не все слушают, что им говорят. Многие считают, что доктор это «обслуживающий персонал», мнение которого можно учитывать, а можно и не учитывать, если не хочется. Расплачиваться за такое поведение придется как минимум дополнительной операцией по переустановке имплантата и лишним временем, потраченным впустую.