Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

аккуратное обследование больного пальца, позволившее установить, что палец действительно искривлен. В длинном разгибателе среднего пальца кисти локализовались латентные миофасциальные триггерные точки, которые ограничивали растягивание мышцы, но не вызывали ощутимой боли. Пассивное растягивание мышцы после однократной обработки пальца хладагентом позволило быстро восстановить полный объем подвижности суставов среднего пальца кисти. Нарушение функции правой доминантной кисти вызывало компенсаторную перегрузку и синдром миофасциальной боли в не доминантной верхней конечности.

Хронометраж боли. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать постоянную боль, перемежающуюся боль или совсем не вызывать болезненных ощущений [172]. Такое разнообразие проявлений боли требует их четкого разграничения при оценке диагностических симптомов. Пациенты с постоянной болью, вызываемой триггерными точками, зачастую не могут сказать, при физической активности какого рода интенсивность болевого ощущения усиливается. Они уже свыклись с сильной болью, не обращая внимания на ее усиление, и не могут определить, какая причина приводит к усугублению боли. Однако они в равной степени ощущают боль при дотрагивании до месторасположения миофасциальной триггерной точки и надавливании на него, но не могут различить изменения, возникающие в характере отраженной боли, отчасти потому, что миофасциальная триггерная точка настолько чувствительна, что пациент ощущает невыносимую боль даже при малейшем надавливании на эту точку и не в состоянии ее выдерживать.

Многие пациенты, обладающие активными триггерными точками, ощущают перемежающуюся боль, резко возрастающую при совершении некоторых видов движений и уменьшающуюся по крайней мере на некоторое время благодаря изменению позы. В определенные дни (хотя их и немного) такие пациенты могут ощущать боли, особенно если боль провоцируется мышечными перегрузками в процессе работы. Обычно они могут определить, какая физическая или иная мышечная активность усугубляет болевое ощущение и какое положение или ситуация могут приводить к ослаблению боли. Пациенты должны научиться правильно оценивать свои возможности и избегать перегрузки пораженных мышц. Такая группа больных является идеальной для повышения образования в области гигиены труда. Они могут учиться «слушать» свои натруженные мускулы и отвечать на это соответствующим образом.

Латентные триггерные точки не могут быть выявлены с такой же легкостью, как и активные. Они обнаруживаются по изменению позы больного, нарушению функции мышц и при физикальном обследовании.

Больной и врач должны понимать, что боль вследствие активации триггерной точки может возникать в период от 12 до 20 ч после чрезмерной перегрузки мышц. Такая временная задержка появления болевых ощущений нередко приводит к тому, что их причина своевременно не выявляется, и возникают обострения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. В дальнейшем активация существующей латентной триггерной точки обусловливает немедленное появление миофасциальной боли. Если рецидивы жестокой эпизодической боли наблюдаются каждые несколько дней, следует обсудить возможность эпизодической гипогликемии. В таком случае начало боли следует связать с приемом пиши и/или физической нагрузкой и провести тест толерантности к глюкозе. Энергетический кризис на уровне триггерной точки усугубляется в случае серьезного нарушения ее энергетического обеспечения.

Характеристика отраженной боли, распределение которой нанесено на специальную карту, позволит наглядно увидеть прогресс в течении болезни, поскольку некоторые области, где прежде была боль, либо исчезали, либо площадь их уменьшалась, а цвет становился менее интенсивным, что свидетельствует об уменьшении интенсивности боли. Появление на карте новой болезненной области может означать, что менее активная миофасциальная триггерная точка «не маскируется» более сильной болью, возникающей из триггерной точки в этой же функциональной единице.

Примерно в то же время, когда Travell опубликовала приведенные выше клинические наблюдения [172], другие исследователи экспериментально показали, что пациенты, обладавшие только латентными триггерными точками, могут ощущать очень незначительную болезненность при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки и отраженную боль из триггерной точки [177]. Вместе с тем у них отмечали ограничение объема подвижности и они ощущали некоторый дискомфорт. Избегая движений, вызывающих дискомфортное состояние, пациенты перестают жаловаться на боль. Однако в подобном случае поставлена под угрозу не только функция данной мышцы, но и латентная миофасциальная триггерная точка также может вызывать нарушение моторной функции в других мышечных группах, не вызывая при этом отраженной боли. Отсутствие ощущения боли может затруднить выявление миофасциальной триггерной точки, ответственной за длительное нарушение функции, выражающееся ограничением подвижности того или иного сустава. Подобная ситуация характерна для жевательной мышцы.

Миофасциальная боль может возникать сразу или развиваться постепенно. Если начало внезапное, пациент в состоянии четко вспомнить первый эпизод появления боли и очень подробно и детально описать событие или движение, предшествовавшее этому. В случае постепенного возникновения боли причиной обычно служит хроническая перегрузка мышц; миофасциальная боль также может сопровождать какую-либо: вирусную инфекцию или появиться вскоре после выздоровления от нее, а, также быть следствием заболевания внутренних органов или систем или внезапного психогенного стресса и прогрессировать в сочетании с радикулопатией в результате нарушения кровоснабжения спинномозговых нервов [31, 32].

Вне зависимости от проявления начала, острого или внезапного, отраженная боль из миофасциальной триггерной точки характеризуется как постоянная, глубокая, ноющая, иногда воспринимаемая как жжение. Ее следует отличать от покалывания и онемения, ассоциирующихся с парестезией и дизестезией вследствие периферического сдавления или ущемления нервов или раздражения нервных корешков. Вместе с тем две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — отражают покалывающую болезненность поверхностно. Пульсирующая боль, вполне вероятно, возникает на почве заболевания сосудов или нарушения их функции. Иногда миофасциальные триггерные точки порождают острую стреляющую или пронзающую боль.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в некоторых мышцах, посылают боль в одну из мишеневых областей, например в плечо или в естественную чувствительную область, подобно соску, тогда зона отраженной боли может стать нетерпимой в отношении даже самого легкого прикосновения, резко чувствительной к незначительному надавливанию на миофасциальную триггерную точку.

При сборе анамнеза в первую очередь необходимо четко определить, при каких физических нагрузках или положении тела боль усугубляется, а при каких ослабевает.

Боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, может усиливаться или усугубляться в следующих случаях.

1. В результате энергичного функционирования мышцы, особенно в укороченном состоянии. Точно определив, какое именно движение вызывает усиление боли, можно предположить, в какой именно мышце находится миофасциальная триггерная точка, порождающая боль.

2. С помощью пассивного растягивания мышцы. Активное растягивание мышцы произвольным сокращением антагониста вызывает боль крайне редко, поскольку пациент старается ограничивать такую подвижность. Пациент осознает, что объем его подвижности ограничен, но еще не думает о пораженной мышце как о болезненной.

3. При надавливании на миофасциальную триггерную точку.

4. В результате длительного пребывания пораженной мышцы в укороченном состоянии. Часто боль и тугоподвижность суставов наиболее выражена во время вставания больного с постели по утрам или после продолжительного неподвижного сидения в кресле.

5. Вследствие постоянного или часто повторяющегося сокращения пораженной мышцы.

6. Вследствие охлаждения, при сырой погоде, вирусных заболеваний и во