Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

«Тарифная сетка сформирована таким образом, что назначение больному медицинских процедур оказалось гораздо выгоднее для врача, чем подробные расспросы, консультации или создание комфорта для госпитализированного больного, – рассказывал Хилфайкер. – А ведь было много важных услуг, которые я оказывал вообще бесплатно: ответы на звонки о температуре ребенка, эмоциональная поддержка семьи умершего, посещение собраний персонала – и это далеко не все. Я не согласен с тем, что ценности измеримы в деньгах, но постепенно хирургия, процедуры, госпитализация и работа в отделении экстренной помощи становятся все более и более важной частью моей практики. Успокаивание эмоционально страдающих больных, разъяснение пациентам сущности их заболевания и методики лечения, даже подробные расспросы с целью получить полную картину заболевания – все отодвинулось на второй план. Не то чтобы я сознательно изменил привычному порядку, но деньги неуклонно меняли мое восприятие. Не будет преувеличением сказать, что они просочились во все щели моей жизни».

Несмотря на попытки противостоять давлению обстоятельств, Хилфайкер понял, что все больше ориентируется на ложные цели. Он был глубоко огорчен тем, что работа начинает менять его ценности, а он не в состоянии это контролировать.

Хилфайкер опасался, что такая вынужденная практика разрушит его нравственность. Он взял отпуск и начал писать. «Мне стало ясно, – говорит он, – что это не мои субъективные ощущения, что все происходящее – не просто моя ошибка; я стал думать о том, как найти способ изменить медицинскую практику таким образом, чтобы жизнь врача стала для меня более приемлемой».

В конце концов Хилфайкер нашел выход, приняв приглашение работать в городской клинике Вашингтона, округ Колумбия, обслуживавшей городскую бедноту. Он знал, что трудностей будет много, но его привлекло сообщество, управлявшее клиникой. Это были члены небольшой общины христиан-экуменистов, всячески помогавшие бедным. Помощь выражалась в обеспечении жильем и работой, в уходе за детьми и духовном наставничестве, а также в обеспечении здравоохранения. Хилфайкер был принят в сообщество, члены которого не только разделяли эмоциональные и духовные представления друг друга, но рассматривали свою работу как призвание.

Врачи, профессионально сформировавшиеся в начале ХХ века, поняли бы проблему Хилфайкера. Они знали: зависимость докторов от медицины как от источника средств к существованию ведет к тому, что заработок становится целью лечения. Они были озабочены тем, что ложно определенные приоритеты негативно влияют на врачей и подрывают доверие к ним со стороны общественности. А поскольку от такого доверия зависит успешная практика, необходимо поощрять и защищать приверженность медицине как призванию. Решением стал набор в профессию людей с сильным характером, не только умных, но и преданных делу. Сертификат они получали только после серьезнейшей подготовки и процесса лицензирования. Предполагалось, что сертификация и введение политики стандартов восстановит истинные цели профессии и избавит пациентов от эксплуатации разного рода обманщиками и беспринципными шарлатанами.

Но настоящие профессионалы понимали: необходимо нечто большее. Установленные барьеры на вхождение в профессию дали практикующим врачам монополию на медицинское обслуживание пациентов. Следовало предпринять шаги с целью защитить пациентов от возможных злоупотреблений этой монопольной властью.

Запрашивая и получая такую власть в своей профессиональной области, врачи как бы заверяли пациентов, что будут соблюдать профессиональные стандарты и честно оценивать работу друг друга; что не позволят монопольному положению подтолкнуть их к корысти и недобросовестности. Такие организации, как Американская медицинская ассоциация (АМА), пытались укрепить доверие пациентов, разрабатывая профессиональные нормы и правила, которые должны были удержать медиков от сползания в бизнес. Сознавая искушение, встроенное в саму систему «платы за услуги», а также риск того, что доллар способен вытеснить чувство долга, АМА искала способы убедить врачей и пациентов, что на первом месте у профессионала должно стоять здоровье больного, а не деньги, которые тот платит доктору за работу[161]. Эта позиция была отражена в изданных Ассоциацией в 1957 году «Принципах медицинской этики», гласивших, что медицинское заключение должно быть свободным от финансового интереса: «Врач не должен предоставлять услуги на условиях или при обстоятельствах, мешающих свободному профессиональному суждению, искажающих его или ведущих к ухудшению качества медицинского обслуживания»[162].

АМА успешно отделила выписку лекарств от их продажи – чтобы пациенты знали: их врачи не получают прибыль от выписанных рецептов[163]. Предполагалось, что врачи будут воздерживаться от рекламы и от вступления в финансовые отношения с производителями медицинского оборудования и лекарств[164]. В документах АМА отмечалось: «Там, где врачи становятся чьим-то наемным персоналом и позволяют себе торговать услугами как розничным товаром, медицинское обслуживание обычно ухудшается, а людям, приобретающим такие услуги, наносится ущерб». И доктора, и функционеры Ассоциации знали, что медики хотят зарабатывать достойные деньги, но как бы ни были эти заработки хороши, всем требовалась убежденность, что заработок денег любой ценой не станет сущностью работы врача. Профессиональным идеалом было воспитать в докторах уверенность: тяжелый труд и верность долгу станут залогом признания их преданного и сострадательного служения людям; их усилия будут вознаграждены не только успехами медицины вообще, но и уважением, восхищением и даже любовью сограждан.

На деле некоторые врачи, стремясь к все более и более высоким заработкам, поддались соблазнам системы «плата за услуги». Но для общественного мнения и с точки зрения профессиональных стандартов такая практика была неприемлемой; разоблачения врачей, делавших деньги на необоснованном удорожании обслуживания пациентов, становились настоящим скандалом. По словам представителя научных кругов Деборы Стоун, до 1980-х годов о случаях такой финансовой заинтересованности говорили с ужасом, а средства массовой информации и государственные учреждения трактовали их как мошенничество и неэтичное поведение. Влияние денег на врачебное мнение считалось вещью абсолютно аморальной и могло стать основанием для изгнания из профессии[165].

Новые методы, однако, начали разрушать эту норму. Ирония заключается в том, что диктовались они зачастую благими намерениями – снизить расходы пациентов на лечение за счет сокращения количества выписанных лекарств и процедур.