Книга Здоровое сердце и сосуды - Галина Улесова

Благодаря применению кардиовертера-дефибриллятора появилась возможность значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с фатальными аритмиями. В настоящее время имплантация кардиовертера-дефибриллятора является «золотым стандартом» в лечении больных, перенесших внезапную остановку сердца.

После операции пациент получает идентификационную карточку кардиовертера-дефибриллятора с полной информацией о приборе. В целом жизнь пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором почти не отличается от жизни других людей. При назначении процедур пациент должен предупреждать лечащих врачей о вживленном приборе. Нужно помнить, что сильное внешнее электромагнитное излучение может вызывать дисфункцию устройства. Поэтому таким больным противопоказана магнитно-резонансная томография. Современные кардиовертеры-дефибрилляторы надежно защищены от электромагнитных помех, поэтому бытовая техника и мобильные телефоны на их работу не влияют. Однако не рекомендуется хранить мобильные телефоны поверх кардиовертеров-дефибрилляторов, а прикладывать телефон к уху следует с противоположной стороны. В магазин можно проходить через ворота безопасности на входе, но не следует к ним прислоняться. В случае полета на самолете пациенту с наличием этой карточки разрешается не проходить через ворота безопасности аэропорта.

Больные с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами должны раз в полгода наблюдаться у специалиста. При каждом осмотре следует уточнять информацию о нарушениях ритма и последующих разрядах из памяти устройства и оценивать состояние батареи.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Большинство врожденных пороков нарушают ток крови внутри сердца, по большому или малому кругам кровообращения и приводят к развитию сердечной недостаточности. Наличие врожденного порока сердца требует обязательной консультации кардиохирурга и, как правило, является показанием к хирургическому лечению. Операции все чаще производят новорожденным и детям первого года жизни.

Большинство операций на сердце выполняют на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. С его помощью кровь обогащается кислородом и прокачивается по всему телу, минуя сердце и легкие. На сухом сердце хирург хорошо видит внутренние отделы и дефекты сердца, что позволяет безопасно выполнять хирургическое вмешательство. После операции сердце и легкие возобновляют свою работу.

В настоящее время удается излечивать детей с такими сложными врожденными пороками, как тетрада Фалло и неправильное расположение крупных артерий. Важнейшими достижениями последних десятилетий являются операции на сердце у младенцев до 6 месяцев и создание у детей с врожденными пороками анастомозов, снабженных клапанами, между сердцем и крупными сосудами. Для закрытия дефектов в перегородках, разделяющих предсердия или желудочки, когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки искусственной ткани, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах аортального и легочного клапанов их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. Некоторые врожденные пороки сердца могут быть полностью исправлены с помощью одной операции; некоторые более сложные пороки требуют нескольких оперативных вмешательств в течение нескольких лет.

Благодаря достижениям современной кардиохирургии для лечения некоторых врожденных пороков в настоящее время применяется катетерная техника, которая позволяет проводить коррекцию пороков без вскрытия грудной клетки и самого сердца. Самый распространенный вид эндоваскулярного вмешательства — закрытие дефектов перегородок. По катетеру к месту дефекта подводятся тончайшие инструменты. Зонд, введенный в сердце, позволяет доставить к месту отверстия специальный металлический предмет — окклюдер, который закрывает это отверстие и надежно фиксируется внутри сердца. Для закрытия открытого артериального протока вместо окклюдера могут применять спираль.

Приобретенные пороки сердца также лечатся оперативным путем. Одной из первых операций на сердце была митральная комиссуротомия. Сросшиеся створки митрального клапана разрывались или рассекались, митральное отверстие расширялось с помощью инструмента или пальца хирурга. Открытая комиссуротомия выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения. Операция на сухом сердце позволяет подробно осмотреть митральный клапан, оценить его состояние. Если клапан сильно разрушен, можно заменить его искусственным протезом. Прямыми показаниями к открытой митральной комиссуротомии являются значительные повреждения клапана или рецидив митрального стеноза после закрытой комиссуротомии.

Одним из возможных методов лечения митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация (вальвулопластика). Суть метода заключается в проведении через подключичную или бедренную артерию под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. После этого баллончик сдувается и катетер удаляется. Несомненно, это более удобно и менее травматично для пациента, но, как любое воздействие, имеет свои показания и противопоказания. Баллонная вальвулопластика не может применяться при сочетании стеноза митрального клапана с его недостаточностью, а также при наличии тромбов в полости сердца. Осложнением этой процедуры может быть эмболия сосудов головного мозга или легочной артерии тромбом или фрагментом ткани клапана.

Рассечение сросшихся створок аортального клапана неэффективно. Оно дает плохие отдаленные результаты и может проводиться только у детей при отсутствии грубых изменений створок клапана, поэтому при таком пороке чаще выполняется протезирование аортального клапана.

При стенозе трехстворчатого клапана в большинстве случаев производится открытая комиссуротомия. При этом сросшиеся створки трехстворчатого клапана разрываются или рассекаются. Производится также пластика соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан. Только если повреждение клапанов грубое и его невозможно исправить, производится протезирование трехстворчатого клапана, но это бывает редко.

При недостаточности клапанов сердца проводят пластику клапанов или замену их механическим или биологическим протезом. Существует много методик как протезирования, так и пластики клапана. Их применение зависит от степени и вида поражения клапана.

При пластических операциях клапан сшивают, иногда из трех створок образуют две. Пластику соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан, производят с помощью жесткого опорного кольца. Однако при таких операциях высок риск повторного развития недостаточности клапана, вследствие чего возникает необходимость в повторной операции. Поэтому при грубых изменениях клапанов большинству больных рекомендуется протезирование клапана.

Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960-х годов. В настоящее время существуют два основных вида клапанных протезов — механические и биологические. Биопротезы, или биологические искусственные клапаны, состоят из биологической ткани (человеческой или животной). Механические клапаны сделаны из металла, углерода и/или синтетических материалов. И в тех и в других имеется специальное кольцо, которое вшивают в сердце, чтобы фиксировать положение протеза. Механические клапанные протезы построены либо по принципу шарика в сетке, либо по принципу поворачивающегося диска. В первом случае кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови; обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое, таким образом, оказывается закрытым и не пропускает кровь. В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении. Открывая отверстие, при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие.