Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

активные движения с полным объемом подвижности в тазобедренном суставе.

Несмотря на отсутствие специальных сообщений о проведении обкалывания ТТ в поясничной мышце из заднего доступа, такой подход использовался при введении иглы в эту мышцу для других целей. Awad [5] описал и проиллюстрировал этот доступ при проведении блокады двигательных точек в большой поясничной мышце, a Nachemson [68] — при ЭМГ-исследовании этой мышцы. Для тех, кто владеет техникой проведения блокады симпатического ствола на поясничном уровне, эта процедура не представляет значительных трудностей. В норме аорта проходит спереди от подвздошно-поясничной мышцы и закрыта телами позвонков, защищающих ее от возможного повреждения иглой при введении последней через задний доступ.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 5.7 и 5.8)

Рис. 5.7. Упражнения на усиленное разгибание в поясничном отделе позвоночника и растягивание мышц — сгибателей бедра. Это упражнение можно выполнять лишь тем больным, у которых нет патологических изменений в области шеи и плечевого пояса:

а — исходное положение;

б — правильное положение, при котором бедра полностью соприкасаются со столом;

в — неправильное положение, при котором не происходит разгибания в поясничном отделе позвоночника и увеличивается нагрузка на мышцы-разгибатели.

Рис. 5.8. Медленные наклоны назад в положении сидя. Упражнение направлено на увеличение силы и согласованности действия брюшных мышц и мышц — сгибателей бедра при соприкосновении позвоночника с поверхностью стола. Это упражнение в большей степени требует сокращения с удлинением мышцы при переходе в положение сидя:

а — перемещение туловища вверх (стрелка) с опорой на руки в положение сидя из положения лежа. Это приводит к устранению нагрузки на мышцы — сгибатели туловища и бедра;

б — начало медленного наклона назад, поясничный отдел позвоночника согнут;

в — опускание спины на поверхность стола с удерживанием позвоночника в согнутом состоянии таким образом, чтобы сегменты последовательно касались стола;

г — завершение движения назад;

д — период полного расслабления при брюшном (диафрагмальное) дыхании. Для лучшего эффекта необходимо ежедневно выполнять по три цикла упражнений.

Первоначальные корригирующие мероприятия направлены на инактивацию ассоциированных ТТ (см. разд, 11) и устранение всех механических и системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ (см. том 1, гл. 4) [83].

В тех случаях когда ТТ в подвздошно-поясничной мышце вызывают настолько сильную боль, что требуется неотложное вмешательство, пациенту нужно приложить влажный горячий компресс на живот на всем протяжении мышцы, от реберного каркаса до малого вертела бедренной кости. Больному следует объяснить, почему влажный компресс нужно прикладывать именно на эту область, несмотря на то, что мышца находится позади позвоночника и вызывает боли в спине. Дело в том, что кожно-мышечная рефлекторная зона этой мышцы располагается в области живота, а не спины.

Если при ходьбе в вертикальном положении возникает невыносимая боль, временного улучшения можно достичь, передвигаясь на четвереньках. При этом устраняется нагрузка на подвздошно-поясничную мышцу.

Асимметрия тела

Следует проводить соответствующую коррекцию неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз») (см. гл. 4, разд. 14).

Усилению активности ТТ в подвздошно-поясничной мышце может способствовать блокада движений в крестцово-подвздошном суставе [54], что требует соответствующих мер (см. гл. 2, разд. 6). Lewit отметил взаимосвязь между ТТ в подвздошной мышце и дисфункцией пояснично-крестцового соединения [57], в то время как ограничение движений в пояснично-грудном отделе позвоночника приводит к развитию ТТ в поясничной мышце [57, 59].

Влияние позы и движений

В положении на четвереньках боль может уменьшаться даже в большей степени, чем в положении лежа. Это наблюдение имеет важное диагностическое и терапевтическое значение. При пробуждении ото сна такое положение может быть единственно возможным для пациента, который проснулся с резкой болью и не может самостоятельно добраться до ванной комнаты, а рядом нет никого, кто бы ему помог.

Сидеть больной должен таким образом, чтобы угол между ногами и позвоночником был по меньшей мере на 10° больше прямого и категорически избегать чрезмерного сгибания. Этого можно добиться, если отрегулировать сиденье кресла так, чтобы ноги находились под небольшим наклоном. Можно также откинуть спинку кресла и отклониться назад.

Если невозможно избежать резкого сгибания в положении сидя, то следует чаще вставать, чтобы выпрямить ноги в тазобедренном суставе и растянуть подвздошно-поясничную мышцу.

Длительное нахождение в положении сидя может привести к ухудшению кровообращения и появлению ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Во время дальних автомобильных поездок круиз-контроль дает возможность водителю изменить позу и размять мышцы.

Парадоксальный характер дыхания (см. том 1, рис. 20.15 и Travell и Simons [83]) может в значительной степени препятствовать устранению ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Таким больным следует обучиться брюшному дыханию, пока они не привыкнут дышать нормально, с координированными движениями грудной клетки и живота во время вдоха и выдоха.

При отхождении ко сну больным необходимо подкладывать небольшую по душку под колено, если они привыкли спать лежа на спине, или под бедро, если они спят лежа на животе. Это вызывает небольшое сгибание в тазобедренном суставе, уменьшающее напряжение подвздошно-поясничной мышцы до такой степени, чтобы можно было спать спокойно. Следует избегать положения на боку в позе эмбриона, так как при этом происходит резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы.

Укорочению подвздошно-поясничной мышцы и усилению болей способствует отдых на кровати с мягкой, прогибающейся сеткой. В этом случае на ночь следует опускать матрас на пол. Лучше всего использовать жесткую деревянную кровать (см. гл. 4, разд. 14).

Лечебная гимнастика (см. рис. 5.7 и 5.8)

Упражнение, направленное на разгибание в тазобедренном суставе, чтобы вызвать растягивание подвздошно-поясничной мышцы, показано на рис. 5.7. Больным следует напомнить, что они не должны отрывать бедра и таз от стола (или пола) при разгибании в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах. Для максимального растягивания подвздошно-поясничной мышцы некоторые больные бывают вынуждены осуществлять медиальную ротацию ноги на пораженной стороне.

При выполнении другого упражнения, устраняющего напряжение подвздошно-поясничной мышцы, используется методика постизометрической релаксации, описанная и проиллюстрированная для этой мышцы Lewit [57]. Эта методика очень эффективна и освоить ее не составит труда для больного. Она выполняется в положении, изображенном на рис. 5.3, а. Нога на стороне растягиваемой мышцы свободно опущена и согнута в колене. При необходимости большей поддержки бедра больной перемещается по столу выше. Натяжение, усиливается, если привести колено другой ноги к грудной клетке. Такое положение приводит к увеличению нагрузки на прямую мышцу бедра.

В одном из вариантов методики релаксации и растяжения Lewit больной лежит