Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

так как они функционируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лечении. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздошно-поясничных мышц.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Вдоль наружного края большой поясничной мышцы выходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кожный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Бедренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверхности [1, 15–17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы.

Хотя симптомы ущемления какого-либо из перечисленных чувствительных пояснично-крестцовых нервов не связывали именно с ТТ в большой поясничной мышце, такую возможность нельзя исключить в тех случаях, когда у больного развиваются недиагностированные боль и расстройства чувствительности в области иннервации одного или нескольких нервов. Например, ущемление бедренно-полового нерва уплотненным пучком волокон поясничной мышцы, содержащим ТТ, может вызвать боль и парестезии в паху, мошонке или половых губах, а также в проксимальных отделах передней поверхности бедра [47].

lewit [57] допускает возможность того, что боковой кожный нерв бедра может ущемляться расширенной (во время спазма) подвздошно-поясничной мышцей в области мышечной лакуны, где нерв и мышца вместе выходят из тазовой полости (см. разд. 2). В этом же месте проходят бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва [70]. Так как на этом уровне поясничная мышца представлена преимущественно сухожилием, а подвздошная мышца — собственно мышечной тканью, то ущемление нерва возникает, по всей видимости, вследствие укорочения или рефлекторного спазма подвздошной, а не поясничной мышцы. Таким путем могут развиваться некоторые «непонятные» ущемления бедренного нерва.

Симптомы поражения пояснично-крестцового сплетения могут отмечаться при объемных образованиях в поясничной мышце и окружающих структурах. К таким поражениям, характер которых определяется при компьютерной томографии, относятся кровоизлияния в поясничную мышцу, возникающие на фоне лечения антикоагулянтами, кровотечение в забрюшинное пространство, абсцесс с вовлечением левой поясничной мышцы, а также увеличение брюшных лимфатических узлов при лимфоме [64].

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Эта «таинственная проказница» может привести к нарушению осанки и вследствие этого к избыточной нагрузке на мышцы спины и шеи и длительному существованию ТТ в этих мышцах. В патологический процесс вовлечены сгибатели голени, ягодичные, пояснично-грудные околопозвоночные и задние шейные мышцы.

ТТ в подвздошно-поясничной мышце редко встречаются в виде изолированного миофасциального синдрома, как правило, они сочетаются с ТТ в других мышцах. Обычно отмечается сочетанное поражение подвздошно-поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, так как обе они стабилизируют поясничный отдел позвоночника, а поясничная мышца может иногда участвовать и в разгибании позвоночника. Следовательно, для того чтобы устранить подвздошно-поясничный синдром, необходимо инактивировать ТТ как в подвздошно-поясничной мышце, так и в квадратной мышце поясницы. При двустороннем поражении поясничной мышцы вовлекаются обе квадратные мышцы поясницы, однако практически всегда одна мышца страдает больше другой. Квадратная мышца поясницы и задняя часть подвздошной мышцы могут образовывать совместный слой волокон в области их прикрепления вдоль гребня подвздошной кости [77].

К мышцам-синергистам, в которых развиваются ассоциированные ТТ при поражении подвздошно-поясничной мышцы, относятся прямая мышца живота [47], квадратная мышца поясницы [47], прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции [47], гребенчатая мышца, поясничные околопозвоночные мышцы и контралатеральная подвздошно-поясничная мышца. Когда прямая мышца бедра сокращается под влиянием ТТ, подвздошно-поясничная мышца также остается в укороченном состоянии, повышается ее чувствительность к ТТ. Возможна и обратная ситуация: у больных с поражением надколенно-бедренной области вследствие уплотнения прямой мышцы бедра в некоторых случаях отмечается значительное улучшение в результате растягивания подвздошно-поясничной мышцы [48].

К антагонистам подвздошно-поясничной мышцы относятся большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Уплотнение последних играет ведущую роль в развитии болей в пояснице. Сокращение мышц — сгибателей голени вызывает неестественный наклон таза назад, приводящий к перенапряжению поясничной мышцы, что в свою очередь усиливает образование и способствует длительному существованию ТТ в этой мышце.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 5.5)

Рис. 5.5. Положения, в которых проводится растягивание и обработка хладагентом или льдом (тонкие стрелки) при освобождении от дистальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце. Пунктиром обозначена паховая связка, черным кружком — передняя верхняя подвздошная ость, точками — бедренная артерия. Широкой стрелкой указано направление усилий по растяжению мышцы:

а — исходное положение с разгибанием ноги в тазобедренном суставе;

б — полное растягивание с дополнительной медиальной ротацией бедра в тазобедренном суставе; в — завершающие воздействия хладагентом (или льдом) на зоны отраженной боли в пояснице и верхних отделах ягодицы.

Растягивание подвздошно-поясничной мышцы при миофасциальных ТТ нецелесообразно проводить до тех пор, пока не будут выявлены все возможные поражения суставов поясничного отдела позвоночника. При наличии таких поражений их следует устранить, что будет способствовать более эффективному восстановлению.

Очень важно провести охлаждение и растягивание обеих подвздошно-поясничных мышц, так как ТТ редко встречаются изолированно в одной мышце и, как правило, развиваются с обеих сторон.

Мышцы — сгибатели голени играют настолько важную роль в миофасциальных болевых синдромах поясницы, что вначале следует добиваться расслабления этих мышц с обеих сторон (см. гл. 16), даже если имеются все признаки преимущественного поражения подвздошно-поясничной мышцы. При максимальном поднятии выпрямленной ноги, которым заканчиваются лечебные манипуляции на мышцах — сгибателях голени, устраняются источники поражения подвздошно-поясничной мышцы.

Использование льда для периодического охлаждения описана в главе 2, разделе 2, а методика усиленной релаксации и растягивания — в главе 2, разделе 3 данного тома; методика орошения хладагентом представлена в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [83].

При проведении периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы (см. рис. 5.5) больного укладывают на противоположный пораженной мышце бок таким образом, чтобы поясница была как можно ближе к краю стола. Пораженную ногу слегка разгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 5.5, а). После нанесения нескольких полос охлаждения кусочком лада или хладагентом над пораженной мышцей врач постепенно разгибает бедро и вращает его по направлению внутрь (см. рис. 5.5, б), продолжая наносить параллельные линии охлаждающим агентом. Линии захватывают область живота, паха и переднюю поверхность бедра на пораженной стороне. Затем орошают область поясницы и ягодиц, как это показано на ряс. 5.5, в, чтобы воздействовать на заднюю зону отраженной боли.

Сразу же после охлаждения и растягивания область, на которой проводились манипуляции, обогревают горячим влажным компрессом. После отогревания кожи больной несколько раз совершает медленные движения в тазобедренном суставе от полного сгибания до максимального