Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

class="p1">Активация триггерных точек

ТТ в подвздошно-поясничной мышце обычно активируются вторично под влиянием ТТ в других мышцах общей функциональной единицы. Они могут активироваться одновременно с ТТ в других мышцах в результате резкой перегрузки, возникающей в момент падения. ТТ в подвздошно-поясничной мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени, если долго сидеть с резко согнутыми ногами, что приводит к сокращению мышцы. Такое положение часто отмечается при вождении автомобиля, при этом симптомы могут появляться всякий раз, когда туловище бывает наклонено вперед, а колени находятся выше уровня тазобедренных суставов. Особенно часто эти проблемы возникают у водителей грузовиков. Им следует во время каждой остановки выполнять упражнения, направленные на разгибание тазобедренных суставов.

Пациенты часто отмечают, что впервые боли, обусловленные ТТ в этой мышце, возникают при вставании с постели утром. Сон в «позе эмбриона», с коленями, приведенными к грудной клетке, может спровоцировать активацию латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Lewit [57, 59] обнаружил взаимосвязь между болезненностью ТТ в поясничной мышце и поражением сустава ТX-LI. Клинически это поражение проявлялось ограничением ротации туловища и наклонов в стороны. Он связывал болезненность подвздошной мышцы с расстройствами пояснично-крестцового соединения [57].

Боли в пояснице, обусловленные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, часто появляются во время беременности. По мнению Debrik [21], взаимосвязь между болезненными ощущениями со стороны женских внутренних половых органов и повышенным напряжением подвздошно-поясничной мышцы имеет висцеросоматический рефлекторный характер. Автор не уточнил [21], насколько важным он считает обратный процесс: соматовисцеральное рефлекторное усугубление гинекологических расстройств под влиянием ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Klawunde и Zeller [54] при исследовании 12 мужчин и 9 женщин обнаружили тесную взаимосвязь между электрической активностью в подвздошной мышце, возникающей при произвольных движениях, и ограничением движений в одноименном крестцово-подвздошном суставе, а также в суставах верхних шейных позвонков. На стороне заблокированного крестцово-подвздошного сустава отмечали повышение тонуса подвздошной мышцы, при этом максимальная произвольная активация этой мышцы была снижена, в то время как в противоположной мышце отмечалось усиление электрической активности. Манипуляции, приводящие к увеличению подвижности в суставах верхних шейных позвонков, снижали эту асимметрию до 25 %, а манипуляции с крестцово-подвздошным суставом способствовали еще более выраженному снижению. После лечения степень восстановления активности на пораженной стороне практически была пропорциональна снижению чрезмерной электрической активности в противоположной мышце.

Повышение напряжения и снижение возможности максимального сокращения мышцы типично для миофасциальных ТТ [83]. К сожалению, в этой работе не были исследованы ТТ в подвздошной мышце. Неясно, являлась ли обнаруженная взаимосвязь следствием непосредственного суставно-мышечного рефлекса или же ограничение подвижности в суставе привело к длительному существованию ТТ, которые были вторично инактивированы при манипуляциях. Сложно понять, почему в рефлекторно угнетенной мышце напряжение усиливается, несмотря на наличие дополнительного механизма сокращения мышцы под влиянием ТТ.

Длительное существование триггерных точек

Избыточная нагрузка на поясничную мышцу, возникающая при мощных повторных концентрических сокращениях, необходимых для перехода в положение сидя из положения лежа, может приводить к длительному существованию активных ТТ в этой мышце. Мышца легче переносит эксцентрические сокращения при медленных движениях, позволяющих откинуться назад в положении сидя (см. том 1, гл. 49, рис. 49.13) [83].

Длительному существованию ТТ в подвздошно-поясничной мышце способствует ограничение разгибания в тазобедренном суставе, обусловленное напряжением прямой мышцы бедра.

ТТ в этих мышцах могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза. Как правило, но не всегда, симптомы появляются на стороне более длинной ноги.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 5.3)

Рис. 5.3. Выявление напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы:

а — полностью опущенная правая нога находится в положении, характерном для ее обычного растягивания при отсутствии избыточного напряжения мышцы. Положение ноги, окрашенной красным цветом, характерно для резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы при нормальной длине прямой мышцы бедра. Нога свисает свободно, без избыточного разгибания в коленном суставе, которое отмечалось бы при напряжении прямой мышцы бедра;

б — положение правой ноги, окрашенной красным цветом, свидетельствует о напряжении сгибателей бедра и разгибателей колена, обусловленном сокращением одновременно подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра или же только прямой мышцы бедра. Влияние сокращения прямой мышцы бедра устраняется в положении, в котором находится неокрашенная правая нога. Выпрямление ноги в коленном суставе приводит к более выраженному (но не полному, как на рис. а) разгибанию в тазобедренном суставе Напряженная прямая мышца бедра может участвовать в сгибании бедра, а сокращение подвздошно-поясничной мышцы является причиной сгибания в тазобедренном суставе после расслабления прямой мышцы бедра. Эта проба не позволяет отличить напряжение подвздошно-поясничной мышцы от сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию Необходимая для этих целей проба описана в тексте.

(Из Kendall и МсСгеагу, адаптировано [52].)

Больные с активными ТТ, вызывающими резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы, в положении стоя обычно переносят массу тела на непораженную ногу и при этом сгибают в колене ногу на стороне пораженной мышцы, чтобы уменьшить напряжение мышцы. Кроме того, они слегка наклоняются в сторону, противоположную пораженной мышце. При попытке наклониться вперед в положении стоя они еще больше наклоняются в непораженную сторону в первые 20° сгибания, а затем, по мере дальнейшего сгибания несколько выравнивают положение [40].

Больные с активными или латентными ТТ в подвздошно-поясничной мышце сутулятся при ходьбе. У них отмечается гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и избыточный наклон таза вперед. Все эти факторы, вместе взятые, могут привести к укорочению туловища в вертикальном положении на несколько сантиметров (2,5 и более). Больные вынуждены выгибать голову и шею, чтобы увидеть, куда они идут, и могут нуждаться в опоре (палочке или трости) из-за сгорбленной позы и выраженного болевого синдрома. Michelle [66, 67] описал больных с такой специфической походкой, приводящей к разгрузке напряженной подвздошно-поясничной мышцы, при которой нога постоянно согнута и отведена в тазобедренном суставе, а стопа вывернута кнаружи.

Обнаружить сокращение подвздошно-поясничной мышцы у больного, лежащего на спине, можно при исследовании диапазона движений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе. При этом нога бального должна располагаться таким образом, как это представлено на рис. 5.3. Больной удерживает здоровую ногу, прижав ее обеими руками к груди, чтобы выпрямить спину и стабилизировать таз, не давая при этом развиться избыточному лордозу поясничного отдела позвоночника. На рис. 5.3, а полностью опущенная правая нога находится в положении, характерном для обычного ее растягивания при отсутствии избыточного напряжения мышцы. Нога, разогнутая в тазобедренном суставе, свободно свисает со стола, при этом отмечается умеренное сгибание в коленном суставе. Положение ноги, окрашенной красным цветом, характерно для резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы (при нормальной