Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

нам Hong и Torigoe [128], проиллюстрирована попытка сравнения выраженности ЛСР при надавливании на триггерное пятно и на точку, расположенную на некотором удалении от него. Реакции не было в пределах 5 мм с обеих сторон от триггерного пятна, она была очень слабой, когда давление на уплотненный пучок прилагалось на расстоянии I см от триггерного пятна в сторону регистрирующей иглы, и постепенно исчезала на расстоянии 3 см от границ триггерного пятна. Интенсивность ЛСР была чрезвычайно чувствительна к малейшему перемещению иглы, измеряемому в несколько миллиметров, когда воздействие оказывали на мышечные волокна, непосредственно соседствующие с триггерным пятном, но заметно ослаблялась при смещении иглы на несколько сантиметров вдоль этого мышечного волокна, проходящего через это триггерное пятно. Данные согласуются с локализацией болезненности на уровне триггерных точек у человека. Чувствительность к щипковой пальпации на уровне напряженного узла или триггерной точки больше по сравнению с таковой на некотором удалении от нее вдоль уплотненного пучка. Это также свидетельствует о необходимости соблюдать всемерную точность и аккуратность при стимулировании чувствительных участков в уплотненном пучке (но не в соседних тканях), чтобы вызывать локальную судорожную реакцию.

На рис. 2.32,б приведены результаты изучения надавливания на триггерное пятно и запись ЛСР, вызываемой введением иглы в уплотненный пучок и на расстоянии 5 мм по обеим сторонам от него. В последнем случае можно видеть исчезающие (затухающие) ЛСР. Пиковые потенциалы ЛСР распространялись только в тех мышечных волокнах, которые пересекают триггерное пятно, и не охватывали соседние мышечные волокна. Эта локальная судорожная реакция была строго локализована в триггерном пятне и в уплотненном пучке, проходящем через него.

Рис. 2.32. Электромиографические записи, демонстрирующие пространственные особенности местных включаемых рефлекторных судорожных ответов (LTR) у кроликов в отношении района расположения триггерноточечного пятна, подвергшегося механической стимуляции, чтобы вызывать ответ, и в отношении области расположения туго напряженного пучка, из которого ответ мог быть записан. Сплошная черная линия представляет собой уплотненный пучок (отмечен отвечающий пучок), который был выбран для тестирования с помощью мануальной пальпации.

а — особенность точки стимуляции в области расположения триггерного участка в туго натянутом пучке. Электромиографические записи LTR были получены с иглы, введенной в туго натянутый пучок, на определенном расстоянии от этого триггерного участка. Стимулы передавались непосредственно в место расположения триггерной точки, по обе стороны от нее и вдоль туго натянутого пучка в направлении записывающей электромиографической иглы, как показано титрами на записях и расположением маркерных линий. Наиболее выраженные ответы наблюдались на уровне триггерного пятна, ни одного ответа не было получено с обеих сторон от него, интенсивность ответов прогрессивно уменьшалась по мере удаления точки стимулирования от триггерного пятна;

б — стрелка показывает точку механической стимуляции легким постукиванием, передаваемым с помощью тонкого стержня соленоидного устройства. Получены три электромиографические записи: внутри уплотненного пучка и в 5 мм с обеих сторон от него. На записях, сделанных рядом с уплотненным пучком, но не в нем самом, видны только отдаленные формы волн.

Эти наблюдения подтверждают клинические представления о том, что локальные судорожные реакции являются специфическим ответом на механическую стимуляцию триггерного пятна (триггерной точки) и обычно проводятся только волокнами уплотненного пучка, проходящими через такое триггерное пятно.

(Из Ноng С. Z., Torigoe Y. Electrophysiological characteristics of localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle. J. Musculoske. Pain, 1994, 2(2), 17–43, с разрешения.)

Происхождение и распространение локальной судорожной реакции. В настоящему времени еще не проведены научные исследования по определению специфических структур, ответственных за происхождение ЛСР. С клинической точки зрения тесная взаимосвязь между появлением локальной судорожной реакции во время успешно выполненного обкалывания триггерной точки и степенью выраженности боли, нередко ощущаемой пациентом при возникновении такой реакции, предполагает, что ЛСР возникает в результате стимуляции чувствительных болевых рецепторов (ноцицепторы) в месте нахождения миофасциальных триггерных точек.

По-видимому, именно α-мотонейроны вместе с концевыми двигательными пластинками, страдающими от чрезмерного высвобождения ацетилхолина, являются ответственными за включение структур спинного мозга из таких болевых рецепторов с повышенной чувствительностью. Это подтверждается наблюдениями, что щипковая пальпация одной лишь триггерной точки приводит к одновременному возникновению мощных ЛСР в уплотненном пучке в месте расположения миофасциальной триггерной точки и в таком же пучке близлежащей мышцы. Вполне вероятно, что адекватная механическая стимуляция любого узла повышенной чувствительности в мышцах, включая бурсит и энтезопатию там, где мышцы прикрепляются своими концами, могут инициировать ЛСР. Хотя такие локальные судорожные реакции скорее возникают в месте существования миофасциальной триггерной точки, чем вне ее [248], тот факт, что такие реакции все же возникали в результате прокалывания кончиком иглы двух других точек, подтверждает возможность существования менее специфических мест возникновения ЛСР, чем только активные локусы в концевых двигательных пластинках.

Hong и соавт. представили результаты изучения распространения локализованных судорожных реакций у кроликов. Первоначальное исследование [128] свидетельствовало о том, что выраженные судорожные реакции на механическую стимуляцию соленоидным аппаратом прекратились после обезболивания нерва, иннервирующего данную мышцу, или после перерезания его ножницами. В последующем исследовании Hong и соавт. [129] изучали на пяти кроликах влияние на судорожную реакцию первого рассечения спинного мозга на уровне TIV, TV или TVI, а затем и седалищного нерва (рис. 2.33,а). На рис. 2.33,б представлена продолжительность локализованных судорожных реакций до проведения каждой из процедур и после этого. Сразу же после рассечения спинного мозга ростральнее сегментов, обеспечивающих иннервацию двуглавой мышцы бедра, судорожные реакции не наблюдались.

Рис. 2.33. Свидетельство того, что локальная судорожная реакция является спинальным рефлексом, независимым от выше лежащих центров.

а — схема процедуры, позволяющей получить локальную судорожную реакцию в эксперименте [129]. Сначала под общим обезболиванием у кролика был перерезан спинной мозг. Затем перерезали также двигательный нерв;

б — результаты эксперимента по вызыванию локальной судорожной реакции. Ось абсцисс: время в минутах; ось ординат: среднее значение продолжительности локальной судорожной реакции в миллисекундах. Как только спинной мозг был перерезан, все локальные судорожные реакции исчезли вследствие спинального шока. Когда животное полностью оправится от спинального шока, локальная судорожная реакция начнет постепенно восстанавливаться. Вместе с тем после того, как был перерезан нерв, локальные судорожные реакции более не обнаруживались. Основано на опубликованных данных [129].

Как только спинной мозг восстанавливался после спинального шока, вызванного вмешательством, продолжительность этих реакций возвращалась к первоначальному уровню. После рассечения седалищного нерва продолжительность судорожных реакций опять уменьшилась до нуля и оставалась на этом уровне до конца (т. е. в течение часа). Эти