Книга Судебная медицина. Конспект лекций - Дмитрий Левин

Существует три бесспорных признака новорожденности:

1) пуповина;

2) наличие родовой опухоли;

3) наличие сыровидной, первородной смазки. Сразу после появления на свет младенец обладает сочной,

влажной и блестящей пуповиной. Иногда при ней имеется неотделенный послед (плацента или детское место), но обычно конец пуповины бывает обрезан (или оборван). В целях сохранения жизни ребенка, чтобы избежать пупочного кровотечения, пуповину перевязывают. Отсутствие такой перевязки, а также состояние конца пуповины (обрыв вместо перерезки) могут в определенной мере свидетельствовать об обстоятельствах, при которых происходили роды. В дальнейшем пуповина подсыхает и на 4– 10-й день после рождения отпадает. Пупок заживает приблизительно через две недели после рождения.

Учитывая судебно-медицинское значение пуповины для определения факта новорожденности, а также для установления продолжительности внеутробной жизни младенца, ее нужно тщательно осмотреть и подробно описать в акте вскрытия.

Во время родов на той части тела младенца, которая движется впереди по родовым путям (чаще это бывает головка), образуется родовая опухоль как результат главным образом присасывающего действия. Она имеет характер обширной мягкой припухлости, хорошо заметной на соответствующей части тела, без нарушения целости кожи; на разрезе она представляет собой кровянисто-студенистое пропитывание подкожных мягких тканей.

Родовая опухоль обычно рассасывается через сутки после рождения. Ее не следует смешивать с возможными травматическими повреждениями, возникающими после рождения вследствие ударов, ушибов и т. п. Последние обычно сопровождаются травматизацией кожных покровов (ссадины, раны), а иногда и подлежащих мягких тканей и даже внутренних органов.

Сыровидная смазка представляет собой белую маркую массу. До родов данная смазка тонким слоем покрывает все тело младенца. При прохождении через родовые пути она частично стирается, однако остатки ее всегда могут быть обнаружены в подмышечных впадинах, в паховых складках, за ушными раковинами, а также в глубоких складках кожи, например на шее.

Доношенность или недоношенность ребенка определяется тем, родился ли он в срок или раньше срока.

Нормальная продолжительность беременности 280 дней, или 10 лунных месяцев (лунный месяц равен 28 дням). От этого срока возможны отклонения; в таких случаях младенец будет считаться недоношенным или переношенным.

Доношенность младенца характеризуется совокупностью ряда признаков. Длина тела у него составляет 50 см, окружность головки – 32 см, расстояние между плечиками 12 см, между вертелами бедер – 9,5 см, вес – 3 кг. Кожа доношенного младенца розовая, упругая, в области плеч покрыта нежным пушком. Ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до концов. Хрящи носа и ушных раковин плотные, упругие. Грудные железы у мальчиков и девочек слегка набухшие. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. При поперечном разрезе дистального эпифиза бедренной кости в центральной части разреза отчетливо видно так называемое ядро окостенения в виде темно-красного очага с наибольшим диаметром 0,5 см, расположенное на фоне хрящевой ткани белого цвета.

У недоношенного младенца длина тела, прочие размеры и вес будут тем меньше, чем больше он недоношен. Кожа бледная, дряблая, морщинистая, повсеместно покрыта пушком. Лицо имеет старообразный вид, хрящи носа и ушных раковин лишены упругости. Ногти рук и ног не достигают концов пальцев. У мальчиков мошонка пуста из-за расположения яичек в брюшной полости. У девочек большие половые губы не прикрывают малые.

При исследовании трупа недоношенного младенца важно установить внутриутробный возраст. Считается, что наиболее надежным критерием для определения доношенности младенца является длина тела. Используемая в судебно-медицинской практике методика заключается в следующем. Вплоть до пятого лунного месяца длина тела младенца, выраженная в сантиметрах, равняется квадрату числа лунных месяцев внутриутробной жизни. Это значит, что к концу первого месяца длина тела составит 1 см, к концу второго месяца – 4 см, третьего – 9 см, четвертого – 16 см, пятого – 25 см. После пятимесячного срока длина тела, выраженная в сантиметрах, равна числу лунных месяцев, умноженному на 5. То есть к концу шестого месяца длина тела составит 30 см, к концу седьмого месяца – 35 см и т. д. В соответствии с данной методикой на десятом лунном месяце длина тела доношенного младенца составит 50 см. Данная методика дает возможность ответить на вопрос о том, на каком лунном месяце утробной жизни родился недоношенный младенец.

От ответа на вопросы о доношенности или недоношенности младенца, а также о продолжительности его утробной жизни в немалой степени зависит экспертное мнение в отношении всех последующих вопросов – о жизнеспособности, живорожденности и причине смерти.

Жизнеспособность или нежизнеспособность младенца означает его способность или неспособность жить после рождения. Нежизнеспособность может быть обусловлена, во-первых, недоношенностью, во-вторых, дефектами развития (уродствами) и, в-третьих, внутриутробными заболеваниями.

В родовспомогательных заведениях, где имеется возможность оказания квалифицированной медицинской помощи, нежизнеспособными (выкидышами) считаются недоношенные дети, родившиеся на сроке внутриутробной жизни до 7 лунных месяцев, имеющие длину тела не более 35 см и массой не более 1 кг. Если роды происходят при отсутствии медицинской помощи (тайные роды), то, как правило, не выживают и дети, рожденные ранее восьмого месяца. Младенцы, родившиеся после этого срока, могут жить, однако их организм является ослабленным в первоначальном периоде внеутробной жизни и, следовательно, более восприимчивым к неблагоприятным внешним воздействиям. В дальнейшем их состояние выравнивается и становится неотличимым от состояния доношенных младенцев.

При исследовании внебольничных выкидышей судебно-медицинское исследование направлено на выявление различных телесных повреждений, которые могут указывать на применение в целях плодоизгнания различных, в том числе и заостренных предметов (спиц и т. п.).

Одной из причин нежизнеспособности в ряде случаев являются пороки развития жизненно важных органов – кровообращения, дыхания и др. (например, расположение сердца снаружи грудной клетки, отсутствие дыхательного горла, отсутствие головного мозга). Заболевания плода в утробе матери (сифилис, болезни крови) также бывают причиной нежизнеспособности.

Не следует смешивать нежизнеспособность с мертворожденностью. Нежизнеспособные дети могут иногда рождаться живыми, однако они неизбежно вскоре после родов погибают.

Установление живорожденности или мертворожденности младенца производится в основном с использованием двух методик – легочной и желудочно-кишечной проб. С их помощью разрешается вопрос, дышал ли младенец или не дышал. Существуют и другие способы, однако данные методики рекомендованы для обязательного использования во всех подобных случаях.

Во время нахождения в утробе матери легкие младенца находятся в спавшемся состоянии, не содержат воздуха. После рождения при первых же вдохах они расправляются, становятся воздушными. На этом основана легочная проба. Легкие погружают в воду, при наличии в них воздуха они всплывают. Однако может быть и так, что у дышавшего младенца расправятся не все легкие, а лишь отдельные их участки. Такие легкие могут и не всплыть. В данном случае легкие под водой разрезают ножницами на куски: расправившиеся (дышавшие) кусочки всплывают, остальные – тонут. Однако одной этой пробе нельзя придавать решающего значения. Так, например, гнилостное газообразование может заставить плавать и недышавшие легкие. Кроме того, у замерзших трупов легкие тоже могут плавать независимо от того, дышали они или нет. Иногда наблюдается и вторичное спадение уже дышавшей легочной ткани, которая при этом утратит свою плавучесть.