Книга Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Будь Фрейрих персонажем из фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность — Лорел для Харди, Феликс для Оскара. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, и оказался именно такой противоположностью. Там, где Фрейрих был пылок и резок, до неосторожности импульсивен и страстен в каждой мелочи, Фрей проявлял хладнокровность, сосредоточенность и осторожность: здравомыслящий дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрей, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-е годы поступил в сент-луисское художественное училище, медицинский институт окончил в конце 1940-х годов, служил во флоте в Корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже медицинским резидентом. Он был очарователен, мягок и учтив — человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается с тяжелобольными детьми и их измученными, изнервничавшимися родителями, было все равно что любоваться скользящим по воде пловцом: он поднялся до таких высот искусства, что само искусство отступило в тень.

Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра Национального института онкологии. Импозантный, осмотрительный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своими вальяжными манерами, Зуброд во время Второй мировой войны занимался разработкой лекарств от малярии, а затем перешел в систему Национального института здравоохранения. Накопленный опыт повлиял на возрождение интереса Зуброда к клиническим испытаниям в области рака.

Особенно интересовала ученого детская лейкемия — та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд понимал, что при изучении лейкемии следует принять во внимание непредсказуемость, свирепость и прихотливую внезапность заболевания. Можно испытывать лекарства — но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности и отдававший распоряжения, — «Эйзенхауэр раковых исследований», как называл его Фрейрих, — отрядил на передовые рубежи больничных палат двух молодых врачей, только что прошедших резидентуру: Фрейрих в Бостоне, а Фрей в Сент-Луисе. Фрей приехал в Бетесду на видавшем виды «студебеккере». Фрейрих объявился на несколько недель позже, в обшарпанном «олдсмобиле», вместившем его беременную жену, девятимесячную дочь и все имущество семьи.

Затея могла обернуться полным крахом — однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что вдохновляют друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокие различия в отношении к передовым методам онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрейрих увлекался экспериментальным подходом, приводя пациента на грань катастрофы, Фрей вводил всевозможные ограничения и тщательно продуманные меры предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным методам лечения. Отношения Фрея и Фрейриха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах Национального института онкологии. «Задача Фрея в те дни, — вспоминал один исследователь, — сводилась к тому, чтобы удержать Фрейриха от создания лишних проблем».

У Зуброда имелись свои способы оберегать исследования лейкемии от лишних проблем. По мере того как росло количество новых препаратов, комбинированных методов лечения и проводимых испытаний, у Зуброда возникли опасения, что столкновение интересов разных исследовательских организаций вызовет бессмысленные споры о регламенте процедур и лечебном режиме, а совместная борьба с раком отойдет на второй план. Бурченал в Нью-Йорке, Фарбер в Бостоне, Джеймс Холланд в Онкологическом институте Розвелла Парка и два Эмиля в Национальном институте онкологии — все они горели желанием начать клинические испытания. Острый лимфобластный лейкоз — заболевание редкое, поэтому каждый пациент становился драгоценным материалом для исследования. Во избежание конфликтов Зуброд предложил создать «консорциум» исследователей и делиться пациентами, клиническими испытаниями, их результатами и полученными знаниями.

Это предложение разительно изменило положение дел в онкологии. «Зубродова модель объединенной группы оживила исследования раковых заболеваний, — вспоминает Роберт Мейер, впоследствии ставший председателем одной из подобных групп. — Впервые в истории ученый-онколог ощутил, что он не один. Специалист по раковым заболеваниям перестал быть изгоем, шарлатаном, отравителем из больничных подвалов». Первая же встреча такой рабочей группы под предводительством Фарбера прошла с огромным успехом. Исследователи решили как можно скорее выполнить серию общих испытаний.

Далее Зуброд приступил к разработке стандарта проведения испытаний. По его мнению, онкологические клинические исследования велись хаотично и вразнобой. Онкологам следовало проводить самые объективные, беспристрастные и безукоризненные клинические испытания, придерживаясь самого строгого регламента, существующего в медицине. А для этого необходимо изучить историю развития антибиотиков.

В 1940-х годах, когда на горизонте появились новые антибиотики, врачи столкнулись с проблемой объективной оценки эффективности данного лекарства. Для Совета по медицинским исследованиям в Великобритании этот вопрос приобрел особую остроту и злободневность. Открытый в начале 1940-х годов стрептомицин, новый антимикробный препарат, вызвал бурю оптимизма и надежд на то, что наконец найдено средство от туберкулеза. Стрептомицин убивал возбудителя туберкулеза — микобактерии — в лабораторных условиях, однако эффективность препарата на людях оставалась неизвестна. Количество стрептомицина было строго ограничено, так что докторам приходилось вымаливать жалкие миллиграммы на лечение целого ряда инфекционных заболеваний. Для использования стрептомицина в лечении туберкулезных больных требовалось провести объективный эксперимент и выяснить, насколько препарат эффективен при туберкулезе.

Однако что это должен быть за эксперимент? Брэдфорд Хилл, английский статистик, сам перенесший туберкулез, предложил необычное решение. Он начал с признания того факта, что врачи не в состоянии провести беспристрастный эксперимент. В каждом биологическом эксперименте должна быть «контрольная группа» — организмы, не подвергающиеся воздействию. Именно по сравнению с этой группой и оценивается эффективность лечения. Однако если предоставить врачей самим себе, они (пусть даже бессознательно) начнут по своему усмотрению подбирать определенные типы больных, а потом оценивать эффект лекарства на этой избранной группе при помощи субъективных критериев, громоздя необъективность на необъективность.

Предложенное Хиллом решение состояло в том, чтобы избавиться от необъективности, произвольным образом выбирая, кому из пациентов будут давать стрептомицин, а кому плацебо. Такая «рандомизация» пациентов покончит с врачебной необъективностью в подборе групп.

Рандомизированные исследования Хилла прошли успешно. Группа пациентов, получившая стрептомицин, продемонстрировала лучший результат, чем группа, получившая плацебо. Семейство антибиотиков обогатилось новым антитуберкулезным препаратом. Однако самым важным оказалось методологическое новшество Хилла, получившее повсеместное распространение. Для медицинских исследователей рандомизированные испытания стали самым точным и беспристрастным методом оценки эффективности любого вмешательства.