Книга Глаукома и катаракта. Лечение и профилактика - Леонид Витальевич Рудницкий

2. Радужные круги. При взгляде на источник света вы вдруг видите вокруг него темное пространство, которое ограничено «радужным» кругом: ближе всего к источнику света он фиолетовый, дальше всего – красный, а в промежутке видны все другие цвета спектра. По некоторым данным, симптом возникает в 75 % всех случаев начинающейся глаукомы и обусловлен отеком роговицы при повышении внутриглазного давления. Правда, такие же радужные круги наблюдаются при конъюнктивитах и начальном помутнении хрусталика, но есть признаки, по которым их можно отличить. При конъюнктивитах радужные круги исчезают сразу же после того, как из глаза удаляется слизь; при изменениях хрусталика, напротив, круги отличаются постоянством. Круги, обусловленные начинающейся глаукомой, носят преходящий характер и никак не связаны с образованием в глазу слизи.

3. Головная боль. При глаукоме головные боли чаще всего напоминают приступ мигрени. Если поражены оба глаза, то возникновение болей легко принять за проявление другого заболевания, хотя периодически образующаяся без видимых причин головная боль должна сама по себе настораживать любого человека, заботящегося о своем здоровье. А вот при глаукоме одного глаза в начальной стадии развития боль достаточно типична: она появляется в области виска (на стороне пораженного глаза) и носит спазматический, часто пульсирующий характер.

Наконец, два симптома третьей группы позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы:

1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы. Механизм развития данного явления связан с тем, что при глаукоме в первую очередь нарушается баланс притока и оттока жидкости в тканях глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Одним из самых первых проявлений и может стать повышенная секреция слезной жидкости, а отсюда – слезотечение.

2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза – но платок остается совершенно сухим. Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом – часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие болезни.

К сожалению, наиболее частыми проявлениями глаукомы на самой ранней стадии ее развития являются периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источника света, боли в глазах, головные боли, мелькание «мушек» и быстрая утомляемость глаз. Все эти симптомы могут быть проявлениями других заболеваний; кроме того, больные часто не придают им должного значения. Слезотечение и кажущееся увлажнение глаза встречаются значительно реже.

Клиническая диагностика

Тонометрия – измерение внутриглазного давления при помощи специального инструментария.

Метод занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом этого заболевания. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3–4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.

Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления: известно, что ВГД у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Как правило, утром оно выше, чем вечером, но величина колебания внутриглазного давления у человека, больного глаукомой, имеет значительно большую амплитуду, чем у здорового.

При подозрении на глаукому тонометрия проводится двукратно в течение дня: утром в 8–9 часов и вечером в 18–20 часов. Поэтому для удобства больного направляют в стационар, где замеряют давление регулярно в течение 2–3 дней, что позволяет с относительной уверенностью поставить диагноз. В норме суточные колебания внутриглазного давления не должны превышать 5 мм рт. ст.

Гониоскопия. Для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскопом. Методика легко переносится больными и не дает никаких осложнений либо побочных эффектов. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть следующие его детали.

Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.

Поля зрения. Одним из самых характерных проявлений глаукомы является постепенное поражение всех зрительных функций, но наиболее показательным является изменение полей зрения.

Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ. В поздних стадиях можно отметить два типа изменений полей зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется центральное, «трубочное» зрение, у других – островок зрения в височной области поля зрения.

Как правило, первые клинически определимые изменения полей зрения при глаукоме наблюдаются после потери порядка 40 % нервных волокон зрительного нерва.

Начальные изменения являются частично обратимыми. Под влиянием терапии дефекты могут уменьшаться или даже исчезать.

Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова – Кальфа.

Разгрузочные и нагрузочные пробы. Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.

Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.

Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной стадией болезни глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

Глава 3

Медикаментозное лечение глаукомы

Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Целью терапии является снижение внутриглазного до толерантного уровня, обозначаемого как целевое давление.

Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.