Книга Болезни желудка и кишечника. Диагностика. Лечение. Профилактика - Юлия Попова

В зависимости от того, какой симптом более всего выражен у данного больного, принято различать три основных варианта синдрома раздраженной кишки.

Симптомы первого варианта (с преобладанием диареи):

• жидкий стул 2—4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи;

• неотложные позывы на дефекацию (изредка);

• отсутствие диареи в ночное время.

Симптомы второго варианта (с преобладанием запоров):

• отсутствие дефекации в течение трех суток и более;

• чередование запоров с поносами;

• чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

Симптомы третьего варианта (с преобладанием болей в области живота и вздутия живота):

• схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм);

• при прощупывании живота отмечаются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника;

• боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Надо сказать, что представленные симптомы хотя и встречаются при синдроме раздраженной кишки довольно часто, однако не являются типичными признаками этого заболевания (они могут быть следствием и других патологий). Нередко подобные симптомы имеют место при таких заболеваниях кишечника, как опухоли, дивертикулез, болезнь Крона, язвенный колит и т. д.

При наличии диареи врач назначает обследование с целью выявить синдром раздраженной кишки или целиакию, псевдомембранозный колит, болезнь Уипла, также может иметь место простая передозировка слабительных средств. Диагностика предполагает, прежде всего, определение объема испражнений (для синдрома раздраженной кишки характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений – меньше 300 см3 за сутки).

Если подозревается синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров, необходимо исключить подозрение на «инертную кишку» с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью проводятся специальные медицинские исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.).

При подозрении на синдром раздраженной кишки с преобладанием болей в области живота и вздутия живота проводится углубленная диагностика с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, большое внимание уделяется вопросу, нет ли у больного лактазной недостаточности или органической патологии (полипоза, дивертикулеза, опухоли). Для этого используется рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, а также некоторые эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

В любом случае при подозрении на синдром раздраженной кишки тщательно анализируются все имеющиеся симптомы. Особое внимание врачи обращают на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированного похудания, повышение СОЭ и других так называемых симптомов тревоги, наличие которых – основание заподозрить органическую патологию.

Первичное обследование таких больных включает общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям – с биопсией.

Все эти исследования должны исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. В необходимых случаях для выявления внекишечных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию.

Однако такое тщательное обследование при подозрении на синдром раздраженной кишки требуется не всегда. Часто для диагностики бывает достаточно подробного описания течения болезни и ее симптомов (для этого важно как можно более подробно и точно описать на приеме свои жалобы). Помимо анализа жалоб, при диагностике пользуются результатами физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограммой, исследованиями кала на глисты и скрытую кровь, а также клиническим анализом крови и мочи.

Часто при обследовании больных с подозрением на синдром раздраженной кишки обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, например потеря массы тела, анемия, лихорадка, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

Еще одним обязательным методом исследования при подозрении на синдром раздраженной кишки является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии, но и для обнаружения типичных признаков, которые (в отличие от вышеперечисленных) характерны лишь для синдрома раздраженной кишки. Это спазмированная сигмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишок.

Для диагностики больных, страдающих диареей, определяют содержание жира в кале, исследуют функцию щитовидной железы, проводят бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, а также такой метод обследования, как эзофагогастродуоденоскопия. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение медикаментами

Лечение синдрома раздраженной кишки должно быть комплексным. Во-первых, важен правильный психологический настрой – прекращение тревог по поводу заболевания, вера в эффективность лечения. Во-вторых, диета с учетом специфики заболевания.

Медикаментозная терапия строится с учетом наличия того или иного клинического варианта заболевания (то есть учитывает, какие именно недомогания вызывает синдром раздраженной кишки у данного пациента).

Если в клинической картине заболевания преобладают боли, это говорит о нарушениях моторики кишечника (в первую очередь ее усиления), а также повышенной субъективно выраженной чувствительности. В этом случае для купирования болей применяются лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием.

Важно сказать несколько слов об антихолинергических препаратах, которые до недавнего времени считались препаратами выбора в лечении пациентов с болевым вариантом синдрома раздраженной кишки. Сегодня медицина редко прибегает к применению при данном заболевании бутилскополамина: слишком часты и распространенны вызываемые им побочные эффекты (тахикардия, повышенное слюноотделение, нарушения аккомодации и др.).

Однако существуют антихолинергические препараты нового поколения, которые обладают высокой спазмолитической активностью (эффективно снимают спазм) и оказывают при этом менее выраженные побочные эффекты (по сравнению с бутилскополамином). Хотя, к сожалению, некоторые побочные эффекты сохраняются при применении и этих лекарств.