Книга Нервные государства - Уильям Дэвис

Опиаты снова проникли в медицину лишь в 1970-х, когда на терминальных стадиях рака стали использовать морфин, поначалу в британских хосписах. Это делалось исходя из этического предположения, что если пациент уже умирает, его зависимость не играет роли. Этот проблеск света в медицинской репутации опиатов открыл возможность значительно более широкого признания рецептурных обезболивающих. При поддержке фармацевтических компаний анальгетическое лобби вскоре стало утверждать, что опиаты не настолько опасны с точки зрения привыкания, какими их долгое время считали, а зависимость можно контролировать различными способами. На протяжении 1980-х годов производители лекарств и сообщества пациентов требовали, чтобы производные опия прописывались не только онкологическим больным, но и другим пациентам, в частности с болями в спине. За 30 лет, к 2011 году случаи назначения врачами опиатов (и их аналогов-опиоидов) участились в 35 раз, при этом 90 % прироста имело место в развитых странах[112]. Знаменитый опиоидный анальгетик оксиконтин запускался в продажу с большой помпой и обещанием, что его замедленное действие устраняло эффект привыкания. Данное свойство оказалось быстро утеряно после обнаружения пользователями возможности вводить его внутривенно в измельченном виде. Применение оксиконтина взлетело в США с 670 000 назначений в 1997 году до 6,7 млн всего через пять лет, составив 90 % прибыли своего производителя Purdue[113].

Научное понимание боли также претерпело значительные изменения. Попытки Декарта считать ее неотделимой от физических реалий были признаны ошибочными после появления в середине 1960-х годов новой неврологической парадигмы, известной как «воротная теория»[114]. Ученые стали приходить к выводу, что боли, которые мы воспринимаем как «физические» (к примеру, из-за больной спины), по своей природе не отличаются от «психологических» (вроде чувства одиночества или скорби от потери близких). И тело, и разум испытывают страдания посредством одних и тех же неврологических механизмов. Таким образом, становится невозможным изолировать область медицины от более широкой культурной и политической проблематики, но, с другой стороны, проще понять, почему они могут пересечься. Тот факт, что маргинальные слои населения испытывают больше хронических болей, может быть отражением их бесправия и изоляции в той же степени, что и объективного состояния их здоровья[115].

Воротная теория предоставила медицинское подтверждение и объяснение тому, что страдающие от боли люди, а также народы множества не западных культур признавали всегда: физическое и психологическое нельзя полностью разделить. В 1976 году Международная ассоциация по изучению боли предложила следующее определение боли:

«Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»[116].

Этот подход не является типичным для экспертного исследования. Субъективные переживания, эмоции и описания – это удел художников, психоаналитиков или священнослужителей, но не докторов или анатомов. Какая польза может быть от эксперта там, где именно сами по себе чувства являются проблемой?

Лечение симптома

С одной стороны, применение современной науки в деле понимания и устранения боли кажется гениальным использованием медицинской экспертизы. Что может быть важнее облегчения людских страданий? Таков был еще один путь, следуя которому послевоенное общество расширило анатомию человека с целью контроля над своим физическим благополучием. Но, с другой стороны, новая тенденция к концентрации на борьбе именно с болью (а не заболеванием) серьезно нарушает ключевые положения об авторитете медицинской экспертизы. Если боль имеет как физиологическую, так и культурную природу, то сложно определить, где кончается медицина и начинается политика. Физическое ощущение превращается в эмоциональный жест.

Более того, растущая роль боли как медицинской проблемы на деле обусловлена не увеличением ее ценности, как симптома, несмотря на многократные усилия, предпринятые в 1990-х годах Американским обществом боли с целью признания ее пятым показателем жизненно важных функций[117]. Так делалось исходя из убеждения, что боль – это плохо, и в жизни человека ее быть не должно. Этот подход в большой степени строился на морали, но не относился к тому, что доктора, физиологи и философы традиционно продвигают. Современное нам технократическое государство обещало защищать людей от избегаемого ущерба, в частности насилия, нищеты или болезней, но речь не шла о гарантиях полного отсутствия боли.

В 1960–1970-х годах, по мере того как борьба с болью становилась политическим вопросом для сообществ пациентов и профессионалов от здравоохранения, экспертное понимание депрессии подвергалось параллельным изменениям. Со времен появления в конце XIX века психоанализа психоаналитики и психиатры никогда не пытались решать проблему несчастья как таковую, но исследовали ее с целью понять и устранить глубинные неврозы, что могут быть ее причиной. Счастье же никогда не ставилось итоговой целью: согласно знаменитым словам Фрейда, назначением психоанализа является возможность перевести «истерическое страдание в обычное человеческое несчастье». Однако рост влияния «позитивной психологии» в 1960-х, за которым последовал резкий разворот американской психиатрии в сторону медицинских теорий о душевных заболеваниях, означал, что профессиональные взгляды на депрессию к 1980 году полностью изменились.

Чтобы помочь психиатрам и прочим медикам оценивать тяжесть тех или иных случаев, были введены новые термины и вопросники для измерения депрессии. Одним из таких стала изданная в 1961 году «Шкала депрессии Бека», а в целом они стали использоваться как основа для диагностики. Вместо того чтобы рассматривать страдание как поверхностное проявление некого глубинного расстройства (так поступал Фрейд, а за ним весь XX век прочие психиатры), оно само признавалось расстройством. Задача терапевтического вмешательства сделалась более ясной: устранить несчастье и вызвать счастье[118]. Выбор – использовать ли для этого лекарства или «исцеление речью» (в частности, когнитивно-поведенческую психотерапию) – делался в зависимости от того, что именно позволит эффективнее всего улучшить настроение пациента. К 1990 году развилась целая индустрия консультантов, гуру, идей и статей по самодисциплине и самопомощи, построенная на положении, что несчастье суть явление нездоровое и наносящее ущерб, тогда как счастье – это проявление физического здоровья и экономический фактор.