Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

за появлением или изменением активности в результате такого действия. Продвижение иглы осуществляли медленно, слегка вращая ее вперед и назад, чтобы облегчить мягкое вхождение в мышечную ткань.

С учетом присутствия SEA с пиковыми потенциалами или без них в качестве критерия активного локуса было исследовано 11 мышц (в общем 264 продвижения иглы) (табл. 2.8).

Таблица 2.8. Распространение спонтанной электрической активности (SEA) с пиковыми потенциалами или без них в трех тестированных участках (по результатам 264 продвижений иглы в каждом участке)

Это исследование позволило выявить, что в триггерных точках активные локусы встречались в 4 раза чаще, чем в зоне расположения концевых пластинок вне ТТ (35:9) [252]. В уплотненном пучке вне зоны концевой пластинки активных локусов не выявлено. Становится очевидным, что спонтанная электрическая активность (шум) концевой пластинки в значительной степени относится к миофасциальным триггерным точкам. Эта же спонтанная электрическая активность в значительной степени относится к триггерным пятнам у кроликов (подобно триггерным точкам, наблюдаемым у человека) по сравнению с прилежащим мягким мышечным пучком [248]. Однако также становится очевидным, что отдельные наблюдения только спонтанной электрической активности не позволяют высказаться с уверенностью, что игла располагается именно в клинически определяемой миофасциальной триггерной точке. Это может представлять место механического давления на уровне синаптического соединения или реакцию иммунной системы. Это также может быть чрезвычайно маленькой группой активных локусов, неопределяемых клинически.

Возникает вопрос: «Если спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы, которые мы наблюдаем, появляются из концевых пластинок с нарушенной функцией, тогда почему мы также не видим нормальную конфигурацию потенциалов отдельных концевых пластинок, наблюдаемую физиологами и иногда специалистами по электромиографии?» [28, 63, 291]. Такие потенциалы нормальных концевых пластинок, которые мы наблюдали, были записаны с помощью коаксиальных, т. е. имеющих одну общую ось, игольчатых электродов, которые имели меньшую открытую поверхность (0,03 мм2), чем кончик монополярной иглы (0,08 мм2). Такая конфигурация иглы обеспечивает лучшую чувствительность при проведении в определенном направлении. Оба этих фактора могут стать чрезвычайно важными, если принять во внимание очень малую поверхность внеклеточной мембраны концевой пластинки, из которой могут записываться потенциалы нормальной концевой пластинки [67]. Buchthal и соавт. [28] и Ertekin и соавт. [63] сообщили о шумовом паттерне концевой пластинки и паттерне миниатюрных низкоамплитудных потенциалов, исходящих из отдельных концевых пластинок, которые могли бы ожидаться, если некоторые записи потенциалов исходят из концевых пластинок с нарушенной функцией, а другие — из нормальных концевых пластинок. На рис. 2.16 показана относительная величина монополярной ЭМГ-иглы с тефлоновым покрытием по сравнению с диаметром мышечного волокна, размер которого приблизительно соответствует размеру концевой пластинки, которая его окружает.

При исследовании активных локусов [249, 250, 252] очень важно подтвердить существование нормальных (т. е. здоровых) концевых пластинок, помимо явно аномальных концевых пластинок, генерирующих спонтанную электрическую активность на уровне триггерной точки. Подтвердить существование функциональной двигательной концевой пластинки можно благодаря присутствию двухфазных потенциалов двигательной единицы, имеющих отчетливый отрицательный первоначальный пиковый потенциал. В соответствии с теорией объемной проводимости [58] и наблюдениями Buchthal и соавт. [27] эта форма волны потенциалов появляется только тогда, когда они возникают на острие иглы. На рис. 2.11 показано, как изменяется форма волны при записи потенциалов в точке их возникновения в концевой пластинке и после их распространения на небольшое расстояние в любом направлении вдоль мышечного волокна. На рис. 2.17, в проиллюстрированы различия в форме волн, когда потенциалы действия этой же двигательной единицы одновременно записываются в месте распространения звука на уровне концевой пластинки одного мышечного волокна и из других волокон этой же двигательной единицы в местах, отдаленных от их концевых пластинок.

Используя рассмотренную выше технику выявления спонтанной электрической активности, изучили некоторые миофасциальные триггерные точки на присутствие SEA и на нормальные (свободные от SEA) места расположения двигательной пластинки. Испытуемые просили осуществить минимально произвольное сокращение мышцы на уровне месторасположения каждого электрода. На рис. 2.22 графически представлены эти результаты.

Рис. 2.22. Распределение активных локусов (проявлявших спонтанную электрическую активность и реакцию со стороны концевой пластинки на произвольное сокращение) и месторасположение концевой пластинки без активных локусов в триггерной точке. Концевые пластинки были распознаны по формам волн, полученных при осторожном произвольном сокращении. По двум направлениям продвижения иглы было тестировано 18 точек. В девяти точках (темные круги) обнаружены концевые пластинки без спонтанной электрической активности. Три точки, отмеченные ((звездочками», представляли собой электрически активные локусы и также находились в концевой пластинке. Три точки, обозначенные светлыми кругами, показывали спокойную базисную линию без свидетельства присутствия концевой пластинки. Одну запись (горизонтальный прямоугольник) не приняли во внимание, поскольку по ней нельзя было с уверенностью судить о наличии концевой пластинки. Эти данные свидетельствуют о том, что «аномальные» потенциалы с концевой пластинки активных локусов триггерных точек разбросаны среди «нормальных» концевых пластинок, не проявляющих спонтанной электрической активности, и что аномалия спонтанной электрической активности (SEA) существует именно на уровне концевой пластинки.

Из 16 точек, тестированных в ТТ (которая располагалась в зоне концевой пластинки), три точки представляли собой активные локусы (спонтанная электрическая активность появилась вместе с отрицательными произвольными пиковыми потенциалами), девять располагались на уровне концевой пластинки (отрицательные произвольные пиковые потенциалы, но без спонтанной электрической активности), а четыре находились не на уровне концевой пластинки или активного локуса (не было свидетельства электрической активности, появившейся вдали от основного фона). Это согласуется с концепцией о том, что группа концевых двигательных пластинок с нарушенной функцией представляет собой сердце механизма миофасциальной триггерной точки и что лишь незначительное число концевых пластинок с нарушенной функцией рассеивается среди здоровых концевых пластинок.

Если пиковые потенциалы происходят на уровне активного локуса и являются распространяющимися потенциалами действия только в одном мышечном волокне, а уплотненный пучок представляет собой натянутые мышечные волокна, проходящие через миофасциальную триггерную точку, тогда появляется возможность записывать цепь пиковых потенциалов одновременно из активного локуса и из уплотненного пучка на некотором расстоянии от миофасциальной триггерной точки. Подобное явление наблюдали у некоторых людей и у кроликов [251]. У одного индивида расстояние между триггерной точкой и записывающей иглой, находившейся в уплотненном пучке, равнялось 2,6 см, т. е. в 2 раза превышало общую длину интрафузального мышечного волокна.

Гистопатологические характеристики миофасциальных триггерных точек

Сократившиеся узлы, характерный гистопатологический признак ТТ и болезненных при дотрагивании и надавливании узелков, неоднократно обращали на себя внимание, однако не были подробно изучены. В 1951 г. Glogowski и Wallraff [96] сообщили о многочисленных «узелковообразных желатинозных мышечных волокнах» (вспухшие в виде узла мышечные волокна) в биопсийных препаратах из мышечных уплотнений (миогелез) у человека.

В 1960 г.